Гемодинамика при открытом артериальном протоке. Клиника открытого артериального протока
При открытом артериальном протоке кровь поступает из аорты в легочную артерию на протяжении всего сердечного цикла, т.к. давление в аорте превышает в систолу и диастолу давление в легочной артерии. Происходит переполнение кровью малого круга кровообращения. В левый желудочек поступает объем крови, равный минутному объему сердца, и дополнительный объем из легких через легочные вены, определяемый объемом шунта на уровне боталлова протока. В результате увеличения объема левого желудочка увеличивается его работа и развивается объемная перегрузка.
При большом объеме сброса не исключена определенная степень недостаточности левого желудочка с увеличением конечно-диастолического и средне-диастолического давления. Малый круг кровообращения на увеличение объема потока крови реагирует увеличением спазма сосудов легких, приводящим в дальнейшем к увеличению давления в легочной артерии и развитию легочной гипертензии. Легочная гипертензия сопутствует открытому артериальному протоку в 9—35% наблюдений (Бураковский В.И. и соавт.,1975). С ростом общелегочного сопротивления объем сброса уменьшается.
Объем артериально-венозного шунта зависит от:
• общелегочного сопротивления;
• общепериферического сопротивления. Существует статистически достоверная обратная зависимость между величиной сброса крови через боталлов проток и отношения общелегочного к общепериферическому сопротивлению (Волынский Ю.Д., 1969; Бураковский В.И. и соавт., 1975);
• угла отхождения протока от аорты и угла впадения его в легочную артерию. Большему сбросу крови способствует его отхождение от аорты под тупым углом (Белоконь Н.А., Подзолков В.П., 1991).
Клиника открытого артериального протока
Тяжесть клинического течения определяется объемом артериально-венозного сброса крови. При небольших и средних размерах протока течение бессимптомное. Наиболее четкий клинический признак — наличие систоло-диастолического шума («машинного», «шума мельничного колеса») в области проекции легочной артерии. Однако следует помнить, что боталлов проток начинает шуметь при диаметре, превышающем 4 мм. Немые формы порока встречаются в 0,5—1% наблюдений при диаметре протока менее 4 мм и очень широком протоке (Lloyd T.R. et al. 1994). С повышением давления в легочной артерии шумовая картина значительно изменяется.
Постепенно уменьшается продолжительность диастолической фазы до полного ее исчезновения. Остается систолический шум и акцентированный второй тон.
Выраженный объем сброса крови приводит также к митрализации порока и проявляется систолическим шумом митральной недостаточности и протодиастолическим шумом относительного митрального стеноза. При выраженном объеме сброса крови регистрируется шум трикуспидальной регургитации.
Выраженный сброс крови через боталлов проток формирует сердечный горб. Верхушечный толчок приподнят и усилен. Для боталлова протока характерен высокий быстрый пульс. Систолическое давление, в основном, находится на нормальных цифрах, в то время как диастолическое может падать до нулевого значения. Поэтому обязательно измерение давление на ногах, чтобы исключить сочетание открытого артериального протока с коарктацией аорты. При предук-тальной коарктации аорты заподозрить ее можно из-за наличия «дифференцированного цианоза» — присутствия его на нижних конечностях и отсутствие на верхних.
