Все разделы MedUniver.com Психология отношений Видео по медицине Книги по медицине Консультация врача  
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Заворот толстой кишки - причины, признаки, лечение

Заворот - это поворот сегмента толстой кишки вокруг собственной сосудистой ножки, который может приводить к его обструкции, странгуляции, некрозу и перфорации. Это третья по частоте причина толстокишечной обструкции (ТКО) (3-10% случаев). Завороту толстой кишки могут предшествовать эпизоды неполного заворота (до 50%) и быстрая спонтанная деторсия (расправление) - состояние, сложное для верификации.

Предрасполагающие факторы: анатомически обусловленная гипермобильность вследствие недостаточной экстраперитонеальной фиксации, узкого основания брыжейки и избыточной длины кишки; диета, богатая клетчаткой (среди жителей экваториальной зоны отмечается наибольшая заболеваемость).

С заворотом кишок связано множество других факторов: возраст, беременность, прием психотропных препаратов, запоры, диарея, болезнь Паркинсона, болезнь Чагаса, пептическая язва, ишемический колит, диабет.

Локализация: заворот сигмовидной кишки (60-75%) > заворот слепой кишки (20-35%) > заворот поперечно-ободочной кишки (3-5%). Существует два различных механизма: ротация вокруг продольной оси (90% случаев любой локализации), заворот вокруг поперечной оси (10%, слепая кишка), т.е. заворот слепой кишки вокруг поперечной оси со смещением кверху.

а) Эпидемиология:
• Географическая вариабельность заболеваемости: 2-5% от всей ТКО в США, 15-30% (до 80%) в других географических поясах (Южная Америка, Африка, Ближний Восток, Индия, Пакистан, Восточная Европа). Возраст заболевших в США: 60-70 лет, редко у детей. Мужчины болеют чаще.

б) Симптомы заворота толстой кишки:
- Клиническая триада:
• Острая боль в животе, первоначально часто схваткообразная.
• Вздутие живота.
• Прекращение кишечной перистальтики.
- Поздние симптомы: лихорадка, озноб, тошнота, рвота, гипотензия и шок, перитонеальные симптомы.

в) Дифференциальный диагноз:
- Другие причины толстокишечной обструкции (ТКО):
• Опухоли (внутрипросветные, внепросветные).
• Стриктура (дивертикулит, ишемия, анастомоз, болезнь Крона).
Грыжа.
• Толстокишечная псевдообструкция.
• Каловый завал.
- Другие причины ТКН, парез.
- Острый ишемический колит или мезентериальная ишемия.

г) Патоморфология. Неспецифические патологические изменения: ишемия с кровенаполнением, геморрагии, некрозы.

Заворот толстой кишки
а - Заворот слепой кишки, рентгенограмма в прямой проекции. Два больших уровня жидкости в растянутой петле толстой кишки и небольшое растяжение газом тонкой кишки образуют картину «кофейного зерна».
Ворота расширенной петли формируют перекрученная брыжейка и выступающие части правой подвздошной ямки.
б - Обзорная рентгенограмма брюшной полости при завороте сигмовидной кишки. Две смежных окружности (S) сильно расширенной сигмовидной кишки.
в - Колоноскопическая картина перекрученной кишки при толстокишечном завороте.
г - Видно сужение с гладкой поверхностью (показано стрелкой). Проксимальнее места сужения сигмовидная кишка значительно расширена. Клизма с барием.

д) Обследование при завороте толстой кишки

Необходимый минимальный стандарт:
- Анамнез: функция толстой кишки, время начала, предшествующие неполные завороты?
- Клиническое обследование: оценка гемодинамики и баланса жидкости, лихорадка, вздутие живота, наличие/отсутствие перитонеальных симптомов, усиление кишечной перистальтики (вначале), отсутствие перистальтики (впоследствии). При пальцевом исследовании - пустая ампула прямой кишки.
- Методы лучевой визуализации:
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости: в 70-90% случаев определяется дилатированная толстая кишка с характерным симптомом «автомобильной камеры» или симптомом «кофейного зерна» и осью, направленной от ЛНК к ПВК живота (заворот сигмовидной кишки) или от ПНК к ЛВК живота (заворот слепой кишки).
• Рентгеноконтрастные исследования (обычно не требуются): симптом «птичьего клюва» или «пикового туза».
- Эндоскопия (ригидная или гибкая): симптом «водоворота» - спирально суженный сегмент толстой кишки --> попытка расправления заворота, в частности заворота сигмовидной кишки.

Дополнительные исследования (необязательные):
• КТ, только если диагноз неясен (например, при подозрении на ишемию): симптом «водоворота», признаки некроза (например, пневматоз)?

е) Классификация:
• Основанная на локализации: сигмовидная, слепая или поперечно-ободочная кишка.
• Основанная на механизме возникновения: заворот вокруг продольной оси (классическая форма), заворот слепой кишки вокруг поперечной оси.
• Основанная на тяжести течения: пегангренозный, гангренозный.

УЗИ при инвагинации толстой кишки
Ультразвуковое исследование ребенка.
Видимое образование — заворот, небольшое количество свободной жидкости ниже желчного пузыря — признак вторичного перитонита.

ж) Лечение без операции заворота толстой кишки

Заворот сигмовидной кишки:
• Ригидная ректороманоскопия (или фибросигмоидоскопия) с проведением дренажа (например, для дренирования плевральной полости).
• Ирригоскопия.
• Колоноскопия.
• Успешная деторсия в 70-90% случаев (признаки - массивное отхождение стула и газов), но имеется высокий риск рецидивов заворота (> 50%).

Заворот слепой/поперечно-ободочной кишки:
• Ирригоскопия.
• Колоноскопия.
• Высокая вероятность неудачи, высокий риск рецидивов заворота (75%).

з) Операция при завороте толстой кишки

Показания. Любой заворот у операбельного больного при:
• Признаках перитонита, невозможности деторсии - экстренная операция.
• Успешная деторсия: отсроченная операция в течение этой же госпитализации: резекция или коррекция гипермобильности.

Хирургический подход при завороте толстой кишки

Общий. Оценка жизнеспособности кишки; при необратимых изменениях - резекция.

Заворот сигмовидной кишки:
• Кишка жизнеспособна: 1) резекция с первичным анастомозом; 2) мезосигмоидопластика - рассечение брыжейки сигмовидной кишки и ушивание в поперечном направлении - расширение основания брыжейки.
• Кишка нежизнеспособна: операция Гартмана или первичный анастомоз с/без илеостомы.
• Доказательств эффективности такого метода, как чрескожная лапароскопическая сигмоидопексия на катетере (техника аналогична чрезкожной установке гастростомической трубки) нет.

Заворот слепой кишки:
• Кишка жизнеспособна: 1) резекция с первичным анастомозом; 2) цекопексия и цекостомия на зонде.
• Кишка нежизнеспособна: 1) резекция с илеоколоанастомозом; 2) резекция с илеостомой и трансверзостомой (или ушитой наглухо по типу операции Гартмана культей толстой кишки).

Заворот поперечно-ободочной кишки:
• Кишка жизнеспособна: сегментарная резекция или расширенная правосторонняя гемиколэктомия.
• Кишка нежизнеспособна: 1) расширенная правосторонняя гемиколэктомия с илеоколоанастомозом; 2) резекция с илеостомой и трансверзостомой (или ушитой наглухо по типу операции Гартмана культей толстой кишки).

и) Результаты лечения заворота толстой кишки. Летальность составляет 3-12% случаев при жизнеспособной кишке, 10-20% (достигает 50% у определенной категории больных) - при нежизнеспособной кишке.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Повторные функциональные исследования (запоры, инконтиненция) через 3 и 6 месяцев. Полное обследование толстой кишки в плановом порядке.

- Читать далее "Дивертикулярная болезнь (дивертикулит, дивертикулез) - причины, признаки, лечение"

Оглавление темы "Болезни толстой кишки":
  1. Псевдообструкция толстой кишки (синдром Огилви) - причины, признаки, лечение
  2. Заворот толстой кишки - причины, признаки, лечение
  3. Дивертикулярная болезнь (дивертикулит, дивертикулез) - причины, признаки, лечение
  4. Коловагинальный и коловезикулярный свищ - причины, признаки, лечение
  5. Прямокишечно-мочевой свищ (ректовезикальный свищ) - причины, признаки, лечение
  6. Прямокишечно-влагалищный свищ (ректовагинальный свищ) - причины, признаки, лечение
  7. Эндометриоз кишечника - причины, признаки, лечение
  8. Острое кровотечение из нижних отделов кишечника - причины, признаки, лечение
  9. Наружный кишечный свищ - причины, признаки, лечение
  10. Диверсионный колит - причины, признаки, лечение
MedUniver.com - Все по медицине
Telegram: @medunivercom
E-mail: reklama@meduniver.com
Медунивер Разделы сайта Медицинское фото Книги по медицине Медицинское видео Форум консультации врачей Реклама на сайте
Все материалы размещены и подготовлены для образовательных и некоммерческих целей
Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом
Для получения координат авторов статей просьба обращаться на адрес otzivi_i_zamechania@meduniver.com
Вопросы, замечания просим направлять также на почту, либо писать на форуме врачей.