Острое кровотечение из нижних отделов кишечника - причины, признаки, лечение
Острое кровотечение из нижних отделов ЖКТ может быть интенсивным и при отсутствии решительных мер по предотвращению фатальных для пациента последствий является жизнеугрожающим состоянием. Немедленные реанимационные мероприятия и трансфузия являются ключевыми факторами поддержания стабильности гемодинамических параметров.
Желательно активное вмешательство, однако для определения источника кровотечения требуется время. Кроме того, универсальная диагностическая последовательность отсутствует, а точная локализация источника кровотечения часто остается неустановленной по нескольким причинам:
• Кровотечение - это обычный симптом целого ряда заболеваний.
• Кровотечение может возникнуть в любом отделе ЖКТ, а выделившаяся кровь - скопиться в любых отделах.
• Степень тяжести может варьировать с течением времени: тяжелое кровотечение может возникать периодически, чередуясь с длительными непредсказуемыми интервалами между эпизодами кровотечения.
Экстренная операция с обоснованным предположением о вероятном источнике кровотечения может служить единственным вариантом лечения, который, однако, связан с осложнениями и летальностью и не всегда предотвращает рецидивное кровотечение.
а) Эпидемиология. Частота неизвестна: 0,5-1% от всех госпитализаций; в 75-85% случаев кровотечение останавливается самостоятельно. Рецидивы кровотечения возникают в 25-40% (в зависимости от этиологических факторов).
б) Симптомы:
• Кровотечение из прямой кишки: алая кровь, темная кровь, мелена - опорожнение прямой кишки может произойти значительно позже самого эпизода кровотечения.
• Симптоматика зависит от тяжести кровотечения и связана с изменениями гемодинамических параметров.
а - Сосудистая мальформация толстой кишки у пациента с синдромом Клиппеля-Треноне.
б - Гемангиома толстой кишки.
в - Варикозные вены в толстой кишке у больного с портальной гипертензией.
г - Микроскопическая картина спорадической сосудистой эктазии (ангиодисплазии) правой половины толстой кишки.
Подслизистое поражение обнаружено при введении в сосуды операционного препарата бария с желатином.
г) Патоморфология. Зависит от причины кровотечения.
а - Обширный варикоз прямой кишки у пациента с портальной гипертензией.
На прямом (длинные стрелки) и боковом (короткие стрелки) снимке видны варикозные вены в виде поверхностных гладких извилистых складок.
Бариевая клизма, двойное контрастирование.
б - Внутренний геморрой: в области аноректального соединения видны три гладких полиповидных образования, напоминающих гроздь винограда (показано стрелкой).
Бариевая клизма, двойное контрастирование.
в - Внутренний геморрой: на большом двудольчатом полиповидном образовании (показано большой стрелкой) видна фокальная поверхностная язва (маленькая стрелка).
Бариевая клизма, двойное контрастирование.
д) Обследование при кровотечении из нижних отделов кишечника
Необходимый минимальный стандарт:
• Оценка общего состояния и гемодинамики, мониторинг в ПИТ при нестабильном состоянии. Лабораторные анализы: признаки коагулопатии/тромбоцитопении, определение группы крови и совместимости, гемотрансфузия при критическом состоянии.
• Аноскопия/ректороманоскопия: выявление аноректального источника кровотечения (даже если запланирована колоноскопия).
• Другие исследования в зависимости от остроты ситуации:
Острая ситуация:
- Установка НГЗ, дифференциальный диагноз между кровотечением из верхних и нижних отделов ЖКТ.
- Колоноскопия/ЭГДС: в острой ситуации информативность ограничена плохой визуализацией (неподготовленная кишка, сильное поглощение света кровью => затемненная картина); оценка распределения крови по толстой кишке для определения источника кровотечения имеет небольшую диагностическую ценность. При остановке кровотечения - обследование толстой кишки после подготовки.
- Радиоизотопное сканирование с мечеными эритроцитами: чувствительно, если объем кровотечения > 0,5 мл; для определения локализации наиболее значимы первые 15-30 минут.
- Ангиография с возможной эмболизацией: чувствительна, если объем кровотечения > 1 мл/мин.
• Неострая или амбулаторная ситуация:
- Колоноскопия, ЭГДС.
- Другие обследования в зависимости от находок.
Дополнительные исследования (необязательные):
• Капсульная эндоскопия: показана при кровотечении из отделов ЖКТ, недоступных для ЭГДС и колоноскопии.
е) Классификация:
• По происхождению: из верхних отделов ЖКТ, из нижних отделов ЖКТ, аноректальное кровотечение, кровотечение из ЖКТ неустановленной локализации.
• По степени тяжести: кровотечение, требующее гемотрансфузии, умеренное/спорадическое кровотечение, скрытое кровотечение, анемия.
ж) Лечение без операции кровотечения из нижних отделов кишечника:
• Больные в стабильном состоянии без очевидных местных осложнений => тщательное наблюдение, коррекция коагулопатии, возможно, переливание тромбоцитарной массы, повторные осмотры.
• Суперселективная эмболизация.
а - вывернутый в просвет подвздошной кишки меккелев дивертикул (пассаж бария в тонкой кишке).
В дистальнои части подвздошной кишки наблюдается длинное полипоидное образование (показано короткими стрелками).
Инвагинация (длинная белая стрелка — стенка инвагината, длинная черная стрелка — просвет инвагината)
б - Меккелев дивертикул (высокая бариевая клизма). Двухсантиметровый мешочек (показан стрелкой) отходит от противобрыжеечного края дистальнои части подвздошной кишки
в - Меккелев дивертикул (радиоизотопное сканирование с технецием).
На основных и боковых изображениях видны скопления изотопов в желудке и в дивертикуле, слизистая оболочка желудочного типа: 1 — меккелев дивертикул; 2 — желудок
г - Меккелев дивертикул, обнаруженный при лапаротомии
з) Операция при кровотечении из нижних отделов кишечника
Показания:
- Локализованный источник кровотечения.
- Источник кровотечения не установлен, массивное кровотечение продолжается, состояние пациента нестабильно:
• Острое жизнеугрожающее кровотечение с гипотензией.
• Потребность в трансфузии:
- Перелито > 1500 мл крови (> 6 доз), и кровотечение продолжается.
- Для поддержания показателей жизнедеятельности в течение 24 часов необходимо > 2000 мл крови (> 6-8 доз).
- Операция должна быть выполнена до того, как будет перелито 10 доз крови.
• Кровотечение продолжается спустя 72 часа.
• Клинически значимое повторное кровотечение в течение недели после купирования первого эпизода.
Хирургический подход:
• Локализация установлена: соответствующая сегментарная резекция/нехирургическое лечение.
• Установить источник кровотечения в нижних отделах ЖКТ не удается: лапаротомия с интраоперационной оценкой тонкой кишки, включая энтероскопию. Если вероятный источник кровотечения располагается в толстой кишке => субтотальная резекция абдоминальным доступом с илеоректальным анастомозом.
и) Результаты лечения кровотечения из нижних отделов кишечника:
- Большинство кровотечений останавливаются самостоятельно без хирургического или эндоваскулярного вмешательства. Рецидивные кровотечения возникают в 25-40% случаев.
- Риск некроза кишки после эмболизации: 5-10%.
- Экстренная хирургия: в прошлом летальность составляла 30-40%, в настоящее время снизилась до 10-20%.
- Риск рецидивного кровотечения:
• Минимальный после операции при установленном источнике кровотечения.
• 3-10% случаев после колэктомии при невыявленном источнике кровотечения.
• 50-75% случаев после сегментарной резекции «вслепую».
- Летальность обычно связана с полиорганной недостаточностью, вызванной шоком (инфаркт миокарда, «шоковая печень», почечная недостаточность, повреждение головного мозга, ОРДС).
к) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Зависит от природы и степени тяжести кровотечения.
• Повторная колоноскопия в плановом порядке после стабилизации состояния больного.
• Для выявления источника кровотечения в тонкой кишке возможно проведение исследования с видеокапсулой.