МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Хирургия кисти
Хирургия коленного сустава
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Форум
 

Острое кровотечение из нижних отделов кишечника - причины, признаки, лечение

Острое кровотечение из нижних отделов ЖКТ может быть интенсивным и при отсутствии решительных мер по предотвращению фатальных для пациента последствий является жизнеугрожающим состоянием. Немедленные реанимационные мероприятия и трансфузия являются ключевыми факторами поддержания стабильности гемодинамических параметров.

Желательно активное вмешательство, однако для определения источника кровотечения требуется время. Кроме того, универсальная диагностическая последовательность отсутствует, а точная локализация источника кровотечения часто остается неустановленной по нескольким причинам:
• Кровотечение - это обычный симптом целого ряда заболеваний.
• Кровотечение может возникнуть в любом отделе ЖКТ, а выделившаяся кровь - скопиться в любых отделах.
• Степень тяжести может варьировать с течением времени: тяжелое кровотечение может возникать периодически, чередуясь с длительными непредсказуемыми интервалами между эпизодами кровотечения.

Экстренная операция с обоснованным предположением о вероятном источнике кровотечения может служить единственным вариантом лечения, который, однако, связан с осложнениями и летальностью и не всегда предотвращает рецидивное кровотечение.

а) Эпидемиология. Частота неизвестна: 0,5-1% от всех госпитализаций; в 75-85% случаев кровотечение останавливается самостоятельно. Рецидивы кровотечения возникают в 25-40% (в зависимости от этиологических факторов).

б) Симптомы:
• Кровотечение из прямой кишки: алая кровь, темная кровь, мелена - опорожнение прямой кишки может произойти значительно позже самого эпизода кровотечения.
• Симптоматика зависит от тяжести кровотечения и связана с изменениями гемодинамических параметров.

Сосудистые мальформации толстой кишки
а - Сосудистая мальформация толстой кишки у пациента с синдромом Клиппеля-Треноне.
б - Гемангиома толстой кишки.
в - Варикозные вены в толстой кишке у больного с портальной гипертензией.
г - Микроскопическая картина спорадической сосудистой эктазии (ангиодисплазии) правой половины толстой кишки.
Подслизистое поражение обнаружено при введении в сосуды операционного препарата бария с желатином.

в) Дифференциальный диагноз:

- Толстокишечное происхождение:
• Артерио-венозная трансформация (ангиодисплазия): правые отделы > левые .
• Дивертикулез: левые отделы > правые отделы.
• Опухоли: эпителиальные, неэпителиальные.
• Колит: ишемический, инфекционный, идиопатический, постлучевой.
• Стеркоральные язвы.
• Эндометриоз —> циклические кровотечения.
• Ятрогенное кровотечение: после полипэктомии/биопсии.

- Аноректальное происхождение:
• Лучевой проктит.
• Геморрой.
• Синдром солитарной язвы прямой кишки.
• Варикоз вен прямой кишки.
• Язва Делафуа.
• Трещина.
• Травматическое/посттравматическое кровотечение.

- Происхождение из отделов ЖКТ, расположенных проксимальнее толстой кишки:
• Верхние отделы ЖКТ: варикозные вены пищевода, пептические язвы, синдром Малори-Вейса, аорто-дуоденальный свищ, опухоль.
• Тонкая кишка: опухоль (эпителиальная, неэпителиальная), болезнь Крона.
• Дивертикул Меккеля.

г) Патоморфология. Зависит от причины кровотечения.

Рентгенография при геморрое
а - Обширный варикоз прямой кишки у пациента с портальной гипертензией.
На прямом (длинные стрелки) и боковом (короткие стрелки) снимке видны варикозные вены в виде поверхностных гладких извилистых складок.
Бариевая клизма, двойное контрастирование.
б - Внутренний геморрой: в области аноректального соединения видны три гладких полиповидных образования, напоминающих гроздь винограда (показано стрелкой).
Бариевая клизма, двойное контрастирование.
в - Внутренний геморрой: на большом двудольчатом полиповидном образовании (показано большой стрелкой) видна фокальная поверхностная язва (маленькая стрелка).
Бариевая клизма, двойное контрастирование.

д) Обследование при кровотечении из нижних отделов кишечника

Необходимый минимальный стандарт:
• Оценка общего состояния и гемодинамики, мониторинг в ПИТ при нестабильном состоянии. Лабораторные анализы: признаки коагулопатии/тромбоцитопении, определение группы крови и совместимости, гемотрансфузия при критическом состоянии.
• Аноскопия/ректороманоскопия: выявление аноректального источника кровотечения (даже если запланирована колоноскопия).
• Другие исследования в зависимости от остроты ситуации:

Острая ситуация:
- Установка НГЗ, дифференциальный диагноз между кровотечением из верхних и нижних отделов ЖКТ.
- Колоноскопия/ЭГДС: в острой ситуации информативность ограничена плохой визуализацией (неподготовленная кишка, сильное поглощение света кровью => затемненная картина); оценка распределения крови по толстой кишке для определения источника кровотечения имеет небольшую диагностическую ценность. При остановке кровотечения - обследование толстой кишки после подготовки.
- Радиоизотопное сканирование с мечеными эритроцитами: чувствительно, если объем кровотечения > 0,5 мл; для определения локализации наиболее значимы первые 15-30 минут.
- Ангиография с возможной эмболизацией: чувствительна, если объем кровотечения > 1 мл/мин.

Неострая или амбулаторная ситуация:
- Колоноскопия, ЭГДС.
- Другие обследования в зависимости от находок.

Дополнительные исследования (необязательные):
• Капсульная эндоскопия: показана при кровотечении из отделов ЖКТ, недоступных для ЭГДС и колоноскопии.

е) Классификация:
• По происхождению: из верхних отделов ЖКТ, из нижних отделов ЖКТ, аноректальное кровотечение, кровотечение из ЖКТ неустановленной локализации.
• По степени тяжести: кровотечение, требующее гемотрансфузии, умеренное/спорадическое кровотечение, скрытое кровотечение, анемия.

ж) Лечение без операции кровотечения из нижних отделов кишечника:
• Больные в стабильном состоянии без очевидных местных осложнений => тщательное наблюдение, коррекция коагулопатии, возможно, переливание тромбоцитарной массы, повторные осмотры.
• Суперселективная эмболизация.

Диагностика дивертикула Меккеля
а - вывернутый в просвет подвздошной кишки меккелев дивертикул (пассаж бария в тонкой кишке).
В дистальнои части подвздошной кишки наблюдается длинное полипоидное образование (показано короткими стрелками).
Инвагинация (длинная белая стрелка — стенка инвагината, длинная черная стрелка — просвет инвагината)
б - Меккелев дивертикул (высокая бариевая клизма). Двухсантиметровый мешочек (показан стрелкой) отходит от противобрыжеечного края дистальнои части подвздошной кишки
в - Меккелев дивертикул (радиоизотопное сканирование с технецием).
На основных и боковых изображениях видны скопления изотопов в желудке и в дивертикуле, слизистая оболочка желудочного типа: 1 — меккелев дивертикул; 2 — желудок
г - Меккелев дивертикул, обнаруженный при лапаротомии

з) Операция при кровотечении из нижних отделов кишечника

Показания:
- Локализованный источник кровотечения.
- Источник кровотечения не установлен, массивное кровотечение продолжается, состояние пациента нестабильно:
• Острое жизнеугрожающее кровотечение с гипотензией.
• Потребность в трансфузии:
- Перелито > 1500 мл крови (> 6 доз), и кровотечение продолжается.
- Для поддержания показателей жизнедеятельности в течение 24 часов необходимо > 2000 мл крови (> 6-8 доз).
- Операция должна быть выполнена до того, как будет перелито 10 доз крови.
• Кровотечение продолжается спустя 72 часа.
• Клинически значимое повторное кровотечение в течение недели после купирования первого эпизода.

Хирургический подход:
• Локализация установлена: соответствующая сегментарная резекция/нехирургическое лечение.
• Установить источник кровотечения в нижних отделах ЖКТ не удается: лапаротомия с интраоперационной оценкой тонкой кишки, включая энтероскопию. Если вероятный источник кровотечения располагается в толстой кишке => субтотальная резекция абдоминальным доступом с илеоректальным анастомозом.

и) Результаты лечения кровотечения из нижних отделов кишечника:

- Большинство кровотечений останавливаются самостоятельно без хирургического или эндоваскулярного вмешательства. Рецидивные кровотечения возникают в 25-40% случаев.
- Риск некроза кишки после эмболизации: 5-10%.
- Экстренная хирургия: в прошлом летальность составляла 30-40%, в настоящее время снизилась до 10-20%.
- Риск рецидивного кровотечения:
• Минимальный после операции при установленном источнике кровотечения.
• 3-10% случаев после колэктомии при невыявленном источнике кровотечения.
• 50-75% случаев после сегментарной резекции «вслепую».
- Летальность обычно связана с полиорганной недостаточностью, вызванной шоком (инфаркт миокарда, «шоковая печень», почечная недостаточность, повреждение головного мозга, ОРДС).

к) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Зависит от природы и степени тяжести кровотечения.
• Повторная колоноскопия в плановом порядке после стабилизации состояния больного.
• Для выявления источника кровотечения в тонкой кишке возможно проведение исследования с видеокапсулой.

- Также рекомендуем "Наружный кишечный свищ - причины, признаки, лечение"

Оглавление темы "Болезни толстой кишки":
  1. Псевдообструкция толстой кишки (синдром Огилви) - причины, признаки, лечение
  2. Заворот толстой кишки - причины, признаки, лечение
  3. Дивертикулярная болезнь (дивертикулит, дивертикулез) - причины, признаки, лечение
  4. Коловагинальный и коловезикулярный свищ - причины, признаки, лечение
  5. Прямокишечно-мочевой свищ (ректовезикальный свищ) - причины, признаки, лечение
  6. Прямокишечно-влагалищный свищ (ректовагинальный свищ) - причины, признаки, лечение
  7. Эндометриоз кишечника - причины, признаки, лечение
  8. Острое кровотечение из нижних отделов кишечника - причины, признаки, лечение
  9. Наружный кишечный свищ - причины, признаки, лечение
  10. Диверсионный колит - причины, признаки, лечение
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы:

Статьи по психологии отношений