Прямокишечно-мочевой свищ - это прямое сообщение между прямой кишкой или анальным каналом и мочевым пузырем или уретрой. Это состояние характерно для мужчин, так как у женщин между мочевым пузырем и прямой кишкой располагается матка/влагалище.
Обычные причины: врожденные аномалии (аноректальные мальформации); приобретенные - осложнения хирургических вмешательств (ятрогенные повреждения при простатэктомии, низкой передней резекции и т.д.), опухоли таза, лучевые повреждения, воспалительные заболевания кишечника, травма (промежности, прямой кишки, уретры). Наличие сообщения может приводить к оттоку кишечного содержимого и мочи в обоих направлениях: наличие кала/бактерий в моче, отток мочи через прямую кишку.
Лечение (вариант реконструкции и время операции) зависит от тяжести течения заболевания, этиологии свища, состояния тканей (например, недавно перенесенная операция, состояние после облучения и т.д.) и уровня свища (доступен ли со стороны промежности или нет?): необходимо отличать низкий прямокишечно-мочевой свищ от высокого коловезикального или энтеровезикального свища.
а) Эпидемиология. Редкое заболевание, составляющее, тем не менее, значительное число обращений в специализированных центрах. Общая заболеваемость неизвестна в связи с разнообразием этиологических факторов.
б) Симптомы прямокишечно-мочевого свища:
• Симптомы: пневматурия, фекалурия, инфекция мочевых путей/уросепсис, гематурия, кровотечение и отхождение мочи из прямой кишки, боли в полости таза.
• Бессимптомное течение.
в) Дифференциальный диагноз:
• Коловезикальный свищ.
• Ректовезикальный свищ:
- Абсцесс (острый парапроктит).
- Посттравматический: катетеризация мочевого пузыря, инородное тело и т.д.
- Послеоперационный: простатэктомия, геморроидэктомия, НПР, проктоколэктомия и т.д.
• Опухоли.
• Болезнь Крона.
• Постлучевой (в частности, после брахитерапии и т.д.).
• Венерический лимфогранулематоз.
• Врожденный ректовезикальный свищ (например, в сочетании с атрезией ануса).
г) Патоморфология ректовезикального свища. Зависит от заболевания, приведшего к образованию свища.
д) Обследование при прямокишечно-мочевом свище
Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: точное описание и последовательность развития симптомов? Предшествующие заболевания, операции, лучевая терапия, время возникновения => обоснованное предположение о внутрибрюшном или тазовом происхождении свища? • Предшествующие попытки ликвидации свища? Сопутствующие заболевания? • Клиническое обследование: обследование прямой кишки, аноскопия/ректороманоскопия => визуализируемое свищевое отверстие? Цистоскопия => выявление и локализации дефекта?
Обследование живота => дифференциация между прямокишечно-мочевым свищом низкого/среднего уровня (область мочевого треугольника или ниже) и высоким прямокишечно-мочевым/коловезикальным свищом (дно мочевого пузыря).
• Определение программы дальнейших обследований.
Дополнительные исследования (необязательные):
• Цистография/уретрография, проктография, КТ/МРТ.
• Эндоскопия (колоноскопия, фибросигмоидоскопия): 1) обследование, 2) скрининг в соответствии со стандартами.
е) Классификация:
• Высокий: коловезикальный, энтеровезикальный, высокий ректовезикальный свищ.
• Средний: прямокишечно-мочевой свищ.
• Низкий: прямокишечно-мочевой или аноуринарный свищ.
ж) Лечение без операции прямокишечно-влагалищном свище:
• Отсутствие/минимальная выраженность симптомов => консервативное лечение: средства, закрепляющие стул, антибиотики, катетер Фолея или надлобковая катетеризация, возможно, чрескожная нефростомия.
• Если у пациента уже выполнено отведение мочи/кала => выжидательная тактика (3-6 месяцев) и повторное обследование.
з) Операция при прямокишечно-влагалищном свище
Показания. Любой симптомный ректовезикальный свищ.
Хирургический подход:
- Выжидательная тактика: проксимальная стома для выигрыша во времени (например, выраженная симптоматика, недавно перенесенная операция) => соответствующая реконструкция и ликвидация свища в плановом порядке через 3-6 месяцев.
- Первичная/вторичная ликвидация свища (в зависимости от этиологии и времени): промежностный или абдоминальный доступ:
• Трансанальный/трансректальный доступ (по Йорку-Мейсону) => послойное ушивание и низведение лоскута прямой кишки.
• Промежностный доступ с интерпозицией тканей: например, нежной мышцы, лоскута из мясистой оболочки яичка, замещение уретры пересадкой слизистой со щечной поверхности ротовой полости.
• Трансабдоминальный доступ:
- НПР/БАР с колоанальным анастомозом, интерпозиция сальника.
- Цистэктомия/мочевой кондуит, ушивание дефекта стенки прямой кишки со стороны брюшной полости.
- Только паллиативные меры без ликвидации свища и реконструкции: колостома, БПЭ/эвисцерация.
и) Результаты лечения прямокишечно-мочевого свища. В зависимости от этиологии, состояния тканей, количества предшествующих попыток ликвидации свища, нутритивного статуса больного, варианта реконструкции.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Повторный осмотр больного через 2-4 недели после начала лечения или выполненной операции. Если проблемы, связанные со свищом, устранены => закрытие стомы в плановом порядке. Дальнейшее наблюдение может зависеть от заболевания, вызвавшего образование свища.