Ход операции открытой холецистэктомии через лапаротомию
Поскольку печёночный угол толстой кишки нередко закрывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы, его мобилизуют, рассекая брюшинные связки краниальнее печёночного угла. После этого толстую кишку оттягивают в каудальном направлении, используя прокладку Микулича. Такой же прокладкой отодвигают желудок в медиальном направлении.
На инфундибулярную часть желчного пузыря накладывают зажим Келли, после чего оттягивают его краниально и латерально. Рассекают серозную оболочку, покрывающую ворота печени, а затем идентифицируют портальные структуры (рис. 2). Первым обычно легко находят пузырный проток. Его перевязывают шёлковой лигатурой № 2/0. Двойное лигирование пузырного протока предупреждает миграцию желчных камней через пузырный в общий желчный проток, возможную при манипуляциях на желчном пузыре.
Препарирование треугольника Калло позволяет идентифицировать пузырную артерию, которая может отходить от общей печёночной либо (чаще) от правой печёночной артерии. Их анатомия крайне вариабельна, поэтому диссекцию в этой зоне следует проводить осторожно, тщательно выделяя пузырные проток и артерию на всём протяжении, чтобы не поранить аномальные структуры. Правая печёночная артерия часто сопровождает пузырный проток и/или желчный пузырь и лишь после этого изгибается назад, к паренхиме печени. Поэтому на протяжении 1-2 см её легко спутать с пузырной артерией.
Препарировать артерии нужно так, чтобы было чётко видно место вхождения пузырной артерии в желчный пузырь. Пузырная артерия часто достигает желчного пузыря чуть выше пузырного протока, в перпендикулярном направлении. Вновь подчеркнём, что артерия, идущая параллельно пузырному протоку, скорее всего, — правая печёночная.
Анатомия пузырного протока также может привести хирурга в замешательство. Пузырный проток обычно впадает в общий желчный проток, однако он может впадать в правый печёночный проток или в один из двух сегментарных протоков правой доли печени. Кроме того, он может формироваться очень низко, позади двенадцатиперстной кишки и подниматься параллельно общему желчному протоку в ворота печени, лишь затем отклоняясь вправо к желчному пузырю.
Препарировать эту зону следует со всей тщательностью, полностью, чтобы быть уверенным в её анатомии — только в этом случае не произойдёт травмы важных структур в воротах печени. Если анатомические особенности места впадения пузырного протока в общий желчный остаются смутными, хирург должен прекратить диссекцию в этой зоне и начать мобилизацию желчного пузыря от дна. Когда желчный пузырь будет мобилизован из его ложа на печени, анатомия области пузырного протока станет понятной. Иногда помогает ранняя холангиография, выполняемая путём инъекции контраста непосредственно в желчный пузырь или протоки. Мнения о том, нужно ли выполнять холангиографию при каждой холецистэктомии, остаются противоречивыми.
После внедрения лапароскопической холецистэктомии, при которой рутинная холангиография более сложна и отнимает много времени, аргументы в её пользу стали менее значимыми. В наше время многие хирурги считают, что холангиографию следует выполнять только в избранных случаях. Тем не менее все согласны, что при непонятной анатомии желчных путей холангиография необходима.
После того, как анатомия пузырной артерии станет ясной, её перевязывают тремя шёлковыми лигатурами №2/0 и пересекают. Мы вновь хотим подчеркнуть, что недопустимо перевязывать и пересекать этот сосуд, если нет полной уверенности в том, что он — именно пузырная артерия. Мобилизация дна желчного пузыря и отведение его сверху вниз перед пересечением пузырной артерии обычно помогает разобраться в анатомии.
Когда пузырная артерия будет пересечена, желчный пузырь мобилизуют из его ложа на печени. Я предпочитаю мобилизовать его сверху вниз. Серозную оболочку рассекают на расстоянии 3-4 мм от печени и затем приподнимают изящным зажимом. Используя электронож, серозную оболочку рассекают сверху вниз по окружности всего желчного пузыря. Затем пузырь вылущивают из его ложа при помощи коагулятора, острой (ножницами) или тупой диссекции. Нужно помнить о том, что небольшие аномальные протоки могут впадать в пузырь непосредственно из печени. Их нужно пережимать и лигировать либо перевязывать с прошиванием.
Если пузырная артерия была перевязана до мобилизации желчного пузыря, мобилизация протекает почти бескровно. Любое кровотечение легко остановить электроножом или аргонно-плазменным коагулятором.
После полной мобилизации желчного пузыря из его ложа анатомия обычно становится ясной, и если пузырная артерия ещё не была перевязана, становится возможным её лигирование. Если хирург желает выполнить интраоперационную холангиографию, после мобилизации желчного пузыря приходит черёд этой процедуры.
Большинству больных с нормально функционирующей печенью, при отсутствии явных показаний к холангиографии, последняя не нужна. Тем не менее в некоторых случаях без интраоперационной холангиографии не обойтись. Если в анамнезе у больного холангит или панкреатит, а в желчном пузыре найдены множественные мелкие камни, многие хирурги склоняются в пользу выполнения холангиографии. Если общий желчный проток расширен, а в анамнезе есть явные указания на холедохолитиаз, холангиография также необходима.
После перевязки пузырного протока около шейки желчного пузыря, дистальнее лигатуры на пузырном протоке (примерно на расстоянии 1 см от места впадения пузырного протока в общий желчный) формируют небольшое отверстие. Через отверстие вводят холангиографический катетер и фиксируют шёлковой лигатурой № 2/0, затянутой вокруг дистальной части протока, содержащей катетер . После получения адекватных холангиограмм холангиокатетер удаляют, на проток накладывают два зажима, а затем пересекают между ними Желчный пузырь извлекают из операционного поля.
Культю пузырного протока лигируют шёлком №2/0. Многие хирурги, как и мы, продолжают использовать шёлк. Другие считают, что шёлковая лигатура может стать источником формирования желчных камней, потому используют синтетическую рассасывающуюся нить. Также можно использовать клипсы. Последние рутинно используют при лапароскопической холецистэктомии. Правый наружный квадрант тщательно промывают физиологическим раствором с антибиотиками или антисептиком (к примеру, водный раствор хлоргексидина), осуществляют окончательный гемостаз в ложе пузыря при помощи электроножа или аргонно-плазменного коагулятора и закрывают брюшную полость.
Большинство хирургов не устанавливают дренаж после обычной холецистэктомии. Однако если эта операция выполнена в связи с острым холециститом, либо если из ложа печени было желчеистечение, разумно установить закрытый аспирационный силиконовый дренаж*.
*При любом сомнении в возможном развитии осложнений (воспаление с экссудацией, желчеистечение, кровотечение, даже капиллярное) требуется наружное дренирование подпечёночного пространства.
Во многих исследованиях доказано, что после холецистэктомии в дренировании нет необходимости. Единственный довод в пользу оставления дренажа в подпечёночном пространстве — непредсказуемое желчеистечение из небольшого незаметного желчного хода в ложе желчного пузыря. Дренажная трубка позволяет обойтись без чрескожного дренирования при образовании желчного затёка или абсцесса. Хотя вероятность таких осложнений и невелика, но, по нашему мнению, дискомфорт от дренажной трубки лучше, чем угроза подпечёночного абсцесса или желчного перитонита после операции по поводу острого холе цистита, либо подтекания желчи из ложа пузыря.
Если отделяемого по дренажу не будет в течение 48 ч, его можно удалить, нередко даже в дневном стационаре. Практически нет ничего плохого в дренировании области операции после плановой холецистэктомии.
