Преимущества и недостатки внутривенной, ингаляционной анестезии в нейрохирургии
Наиболее распространенным методом анестезии при нейрохирургических и нейрорадиологических манипуляциях является внутривенная индукция с последующей поддержкой анестезии путем тотальной анестезии на основе пропофола или ингаляционных анестетиков. В Великобритании чаще всего используется севофлуран, хотя можно использовать также изофлуран и десфлуран.
Роль закиси азота. Данные об отрицательных аффектах при использовании закиси азота при плановых нейрохирургических операциях очень малочисленны. Тем не менее, у пациентов с риском возникновения ишемии (или при ее наличии) существуют теоретические обоснования и некоторые данные о возможном вреде закиси азота. При планировании ингаляционной или тотальной внутривенной анестезии закись азота не требуется и легко заменяется инфузией ремифентанила.
Тотальная внутривенная анестезия
Для большинства анестезиологов тотальная внутривенная анестезия подразумевает инфузию пропофола, объем которой регулируется вручную или по целевой концентрации. Также используются и другие анестетики:
• Тиопентал все еще используется для создания лекарственной комы и угнетения метаболизма у пациентов с тяжелой травмой головного мозга и высоким ВЧД.
• Этомидат не используется в виде инфузии, а при его болюсном введении у подопытных животных отмечалось значительное снижение мозгового кровотока.
• Использования кетамина избегают у пациентов с ЧМТ из-за его влияния на ВЧД (повышение). Тем не менее, возобновился интерес к этому препарату как возможному церебропротектору из-за его действия на NMDA-рецепторы.
• Пропофол обладает рядом свойств, приближающих его к идеальному анестетику:
- Снижает церебральный метаболизм
- Сохраняет ауторегуляцию и реакционную способность на СО2
- Быстрый выход из наркоза
С помощью системы для регуляции целевой концентрации можно титрировать дозу пропофола в зависимости от клинических параметров, таких как артериальное давление, или использовать систему вместе с монитором глубины наркоза, таким как BIS-монитор.
Недостатки пропофоловой анестезии:
• Сомнения но поводу возможного эпилептогенного эффекта пропофола беспочвенны, и, хотя у некоторых пациентов отмечается субкортикальная электрическая активность во время введения в наркоз, это не является признаком эпилепсии. Пропофол можно использовать при лечении эпилептического статуса.
• Передозировка пропофола может привести к гипотензии, как и в случае других анестетиков.
• Длительная инфузия в высоких дозах может привести к синдрому инфузии пропофола.
• Риск возвращения в сознание при отключении или блокировании инфузионной системы.
Ингаляционная анестезия
Теоретически существуют причины предпочтительного использования сефолурана, а не изофлурана или десфлурана. Севофлурап наиболее часто используемый в Великобритании ингаляционный препарат для нейроанестезии. Впрочем, отсутствуют данные, подтверждающие более благоприятный исход при использовании одного препарата по сравнению с другими.
• При использовании как севофлурана, так и десфлурана выход из наркоза наступает быстро даже после продолжительного введения. При использовании изофлурана пробуждение может наступать медленнее.
• При изменении вдыхаемых концентраций десфлурана изменяется среднее артериальное давление и скорость кровотока по средней мозговой артерии. Неясно, насколько это важно у пациентов, получающих ремифентанил или бета-блокаторы, которые могут нивелировать этот эффект.
• Клинические концентрации севофлураиа влияют на кровеносные сосуды мозга в меньшей степени, чем десфлуран и изофлуран, вызывая меньшую вазодилатацию и лучше сохраняя ауторегуляцию особенно в концентрации менее 1,2 МАК.
• Доза всех ингаляционных анестетиков титруется в зависимости от клинических параметров, таких как артериальное давление, глубина анестезии — или по концентрации газов в конце выдоха.
Недостатки ингаляционной анестезии:
• В некоторых странах запрещается использование севофлурана в низком потоке свежего газа при длительных процедурах из-за теоретической возможности накопления токсических продуктов распада в системах циркуляции.
• Передозировка ингаляционными веществами может приводить к гипотепзии, как и в случае большей части других анестетиков.
Тотальная внутривенная анестезия или ингаляционная анестезия:
• Существует всего несколько клинических исследований, этих методов в сравнении.
• Большинство исследований основано на суррогатных (например, оценка хирургом состояния мозга) или малозначимых (скорость выхода из наркоза) характеристиках.
• Исследования относительной скорости выхода из наркоза (при ТВВА в сравнении с ингаляционной анестезией) дали противоречивые результаты.
• Сложность проведения исследования с оценкой неврологической функции (или дисфункции) после операции, так как результаты предполагают наличие нескольких параметров для сравнения.
• Данные проведенных исследований не показали преимущества какого-либо метода.
• Тотальная внутривенная анестезия может быть предпочтительнее в случаях, когда ВЧД очень высокое и любое расширение сосудов может быть опасным. Тем не менее, необходимо внимательно следить за артериальным давлением.
• Ремифентанил в сочетании с ингаляционными и с внутривенными анестетиками может вызвать гипотензию.
• Все препараты необходимо с осторожностью использовать у пациентов в состоянии шока с тяжелой травмой головы.
• Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) требуется некоторым пациентам (например, перед стереотаксической биопсией), когда необходима анестезия во время транспортировки к КТ-сканеру и обратно.
