Положение детей на операционном столе: на спине, на животе, лежа
Как и у взрослых пациентов, положение на столе зависит от области операции и предпочтений хирурга. Цель заключается в обеспечении безопасности пациента, удобных условий для хирурга и оптимизации условий проведения операции. При обструкции венозного оттока усиливается кровопотеря и нарушается операционное ноле.
Поэтому интубационную трубку всегда надо приклеивать, а не привязывать. Особенно большое внимание следует уделять поворотам головы и сгибанию шеи для обнажения операционного поля. Поднятие головы на 10° улучшает церебральный венозный возврат.
Чтобы избежать натяжения или повреждения периферических нервов, конечности укладывают в нейтральное положение.
Глаза должны быть закрыты и заклеены, чтобы предотвратить повреждение роговицы или сдавление глазного яблока.
При внутричерепных операциях голова может быть фиксирована шипами или лежать на подковообразном подголовнике. Использование шипов у детей до трех лет может вызывать костные повреждения, внутричерепное кровотечение и разрыв твердой мозговой оболочки, поэтому подобных креплений стараются избегать.
Положение на спине. Чаще всего применяется при супратенториальных операциях. Голова повернута в сторону для обнажения операционного поля. Поворот тела достигается с помощью подкладывания валика под плечо вдоль головы и шеи, что позволяет избежать нарушения венозного оттока.
Положение на животе. Используется для спинальных операций, при операциях на задней черепной ямке и при коррекциях дефектов развития нервной трубки. Пациент должен поддерживаться валиком, размещенным под гребнями подвздошных костей, или специальной рамой для обеспечения свободных движений передней брюшной стенки и режима вентиляции легких при прерывистом положительном давлении.
Положение сидя. В некоторых клиниках это положение предпочитают для операций на задней черепной ямке. Основные аргументы в пользу этого положения: облегчение хирургического доступа и ревизии, уменьшение кровопотери, более низкое ВДЧ и меньший риск повреждения черепных нервов, а также ускорение восстановления после операции.
Существует два основных негативных момента:
• Нестабильность сердечно-сосудистой системы: снижение венозного возврата при подъеме из положения на спине в вертикальное положение вызыва ет ортостатичесую гипотензию. Методы и средства предупреждения резкого снижения артериального давления включают медленное, поэтапное изменение позиции пациента с непрерывным мониторингом АД, инфузию кристаллоидных растворов 5-10 мл/кг, надувные антишоковые штаны или компрессионный трикотаж для ног и ограничение ингаляционных анестетиков до <1 МАК во время изменения позиции.
• Венозная воздушная эмболия и риск парадоксальной воздушной эмболии. Сообщения о частоте случаев у детей, оперированных в положении сидя, варьируют в зависимости от использованной методики определения.
По данным ретроспективного исследования, проведенного в Великобритании, воздушная эмболия отмечена в 9,3% операций в положении сидя (с использованием капнографии для определения снижения парциального давления СО2 в конце выдоха (ЕТСО2)), в 20% случаев имелась связь с артериальной гинотензией и в <5% случаев—с долгосрочными последствиями. Более чувствительным методом является транспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) и прекардиальная допплерография.
Но при этом ЧПЭхоКГ — инвазивный метод, имеются сложности при установке датчика у детей с весом <10 кг, кроме того, искажение вследствие диатермии ограничивает полезность исследования. Поэтому внезапное падение ЕТСО2 остается широко используемым методом диагностики воздушной эмболии, а с учетом высокой настороженности, наиболее рекомендуемым. Методы предупреждения и лечения аналогичны применяемым у взрослых.
