Выход из наркоза в нейроанестезиологии. Послеоперационные осложнения
Выход из наркоза — такой же важный момент, как и индукция. Такие факторы риска для мозга как колебания артериального давления, гипоперфузия, подъем внутричерепного давления, легко пропустить при «пробуждении» пациента, так как появляется много отвлекающих моментов: привоз кровати пациента в операционную, убирание персоналом использованных инструментов и неизбежная доставка следующего пациента. Даже если пациент легко вышел из наркоза, а экстубация была проведена идеально, пациент должен находиться в сознании насколько это возможно, а его дыхательные пути должны быть проходимы.
Некоторые нейрохирургические манипуляции довольно болезненные, например, обширные спинальные операции или височно-теменная краниотомия. В этих случаях для мягкого пробуждения пациента необходимо обеспечить адекватное обезболивание обычными опиоидными анальгетиками. Многие анестезиологи стараются поддерживать спокойную атмосферу, не беспокоить пациентов во время пробуждения. Необходимо предотвратить избыточную стимуляцию пациента при перекладывании его со стола на кровать, мытье головы и несостоятельных попыток вызвать самостоятельное дыхание и открывание глаз. Для предотвращения рефлекса на экстубацию используются различные медикаментозные средства, включая бета-блокаторы и низкие болюсные дозы внутривенных анестетиков.
Многие практикующие врачи в Великобритании используют опиоиды, такие как низкие дозы инфузии ремифентанила до полной экстубации.
После экстубации необходимо немедленно оценить проходимость дыхательных путей, и если не удается обеспечить адекватную вентиляцию и оксигенацию, необходимо срочно принять экстренные меры вплоть до реинтубации.
Также необходимо оценить уровень сознания. Несмотря на остаточное действие опиоидов для анальгезии и анестетиков, оценка по шкале Глазго должна быть равной или хотя бы приближаться к дооперационной. В некоторых случаях (например, при дренировании внутричерепных скоплений крови, возникших после суб- или экстрадурального кровоизлияния; после шунтирования и экстренного вентрикулярного дренирования при гидроцефалии), количество баллов по шкале комы Глазго после операции должно быть выше. При невозможности достичь такого уровня восстановления сознания, необходима экстренная неврологическая оценка и срочная визуализация. Наиболее грозным осложнением анестезии и операции является кровотечение.
Послеоперационные осложнения
Кровотечение. Послеоперационное кровотечение после интракраниальной операции (или интрадуральной спинальной операции) опасно тем, ригидные стенки черепа и позвоночного канала не позволяют компенсировать дополнительный объем мозга.
• Перед окончанием операции хирург должен удостовериться, что кровотечение из всех участков остановлено, а анестезиолог — убедиться, что свертывающая система адекватно функционирует.
• Обычно избегают использования нестероидпых противовоспалительных средств после иптракраниальной операции, хотя данные, что они способствуют послеоперационному кровотечению, неубедительны.
• Отсутствуют данные, что увеличение кровяного давления во время операции обеспечивает лучшее определение места возможного кровотечения.
• Однако, рекомендуется избегать гипертензии при выходе из наркоза и в раннем послеоперационном периоде.
Отсутствие восстановления сознания. Если сознание не восстанавливается до или почти до предоперационного уровня через несколько минут после выхода из наркоза, необходимо срочно провести полное неврологическое обследование, включая оценку по ШКГ, зрачковые рефлексы и наличие признаков латерализации. При подозрении на гематому проводят КТ-сканирование.
Судороги. Антикопвульсанты не применяются при каждой краниотомии. Возникающие судороги могут быть купированы нагрузочной дозой фенитоина. При отсутствии эффекта назначают бензодиазепины или, в большинстве случаев, препараты для вводного наркоза. Эпилептический статус, в том числе бессудорожный, может стать одной из причин отсутствия восстановления сознания после операции.
Гипотензия. Послеоперационная гипотензия в большинстве случаев обусловлена гипово-лемией. Гипотензия может усугубиться при согревании пациента вследствие периферической вазодилатации. Внутричерепное кровотечение с малой вероятностью приведет к гигюволемии, в то время как внешнее кровотечение из кожных швов или после спинальных операций может быть значительным. Как было сказано выше, пациенты плохо переносят гипотензию. Начальное лечение должно включать установление причины, болюсное введение жидкости и купирование других факторов. При персистирующей гипотензии требуются более широкие исследования, например, оценка сердечно-сосудистой системы.
Гипертензия. Послеоперационная гипертензия чаще всего возникает вследствие некупированной боли или защитного механизма по типу реакции Кушинга. Точный уровень давления, который может переноситься, зависит от многих факторов, однако, внезапное снижение ранее повышенного давления также опасно. Необходимо купировать послеоперационную боль. При реакции Кушинга необходимо выявить предполагаемую причину—провести неврологический осмотр в поисках массивного повреждения. Существует связь между АД выше 160 ммрт.ст. и внутричерепным кровотечением после операции.
Пробуждение пациента и послеоперационный уход должны быть направлены на минимизацию риска появления и длительности гипертензии. Если гипертензия все-таки возникла, то выбор интенсивной терапии будет зависеть от клинического опыта. Применения вазодилататоров обычно избегают из-за их действия на сосуды мозга.
Советы по проведению нейроанестезии:
• Искусство нейрохирургической анестезиологии заключается в способности поддержания нормы при столкновении с множественными физиологическими отклонениями.
• Внезапные перепады артериального давления могут указывать на раздражение или повреждение нервной ткани.
• Несмотря на все технологические достижения, лучшим методом мониторинга является внимательное наблюдение анестезиолога.
• Пробуждение столь же сложная/рискованная часть нейроанестезии как индукция.
• Мягкая индукция и выход из наркоза представляет собой искусство, основанное на науке. Большинство анестезиологов годами оттачивает свою технику. При слепом копировании работы старших коллег результат всегда оставляет желать лучшего.
