Поддержание анестезии в нейроанестезиологии. Мониторинг и лекарства
При трепанациях черепа стараются не использовать закись азота. В целом очень мало объективных данных для подтверждений выбора внутривенной анестезии (с пропофолом) или ингаляционной (обычно с севофлюраном). При обширных интракраниальных операциях инфузия ремифентанила позволяет сократить расход севофлурана или пропофола.
Глубина анестезии может контролироваться по клиническим признакам или по глубине наркоза. Для обеспечения достаточной глубины анестезии па различных этапах операции необходимо тесное сотрудничество хирурга и анестезиолога (например, своевременное углубление анестезии при стимулирующих манипуляциях хирурга, таких как установка скоб Мейфилда или разрез кожи). Сразу после обнажения вещества мозга (после краниотомии и вскрытия твердой мозговой оболочки) хирургической стимуляции практически не происходит, так как мозг не содержит чувствительных болевых волокон, поэтому необходима меньшая глубина анестезии. Применение симпатомиметиков и вазопрессоров стало практически общепринятым, чаще всего используются эфедрин и метараминол.
При спинальных операциях используют болюсное введение фентанила в сочетании с опиоидами длительного действия типа морфина. При экстрадуральных операциях риск применения закиси азота ниже.
Контроль артериального давления. При отсутствии иных показаний рекомендуется поддерживать среднее артериальное давление -70-80 ммрт.ст. Уровень оптимального давления определяют с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, его обычного артериального давления и общего состояния сердечно-сосудистой системы.
Гипотензия. Некоторые специалисты утверждают, что снижение артериального давления до определенного уровня (например, >20% от исходного) необходимо корректировать. При такой стратегии сложность заключается в решении, что считать исходным давлением.
Управляемая гипотензия применяется очень редко, так как предполагается, что в поврежденных зонах мозга (или областях вокруг них) невозможна нормальная ауторегуляция и при снижении давления возможно развитие гипоперфузии. Более того, после субарахноидальпых кровоизлияний вследствие вазоспазма, кровоток через спазмированные артерии может стать зависимым от давления. Данные полученные при катетеризации луковицы яремной вены показывают, что при снижении артериального давления возрастает экстракция кислорода, что свидетельствует об относительной гипоперфузии. И наконец, данные полученные при исследовании пациентов с ЧМТ говорят о том, что эпизоды гинотензии (ранние, пост-реанимационные и интраоперационые) связаны с ухудшением исхода заболевания. Следует в принципе не допускать гипотензии, и корректировать ее в случае появления.
Обычно для коррекции гинотензии используется увеличение объема инфузии, вазопрессоры (такие как метараминол), симпатомиметики (такие как эфедрин).
В палате интенсивной терапии для поддержания АД у некоторых пациентов с ЧМТ используется норадреналин.
Часто провоцирующим фактором интра- и послеоперационной гипотензии является гиповолемия. Риск развития или усиления отека мозга раньше сильно преувеличивали, инфузионная нагрузка (например, 250-500 мл изотонического раствора за 10-15 минут) безопасна для большинства пациентов. Длительные операции, сопровождающиеся небольшим, но постоянным кровотечением, могут в результате привести к суммарной большой кровопотере за несколько часов.
Гипертензия. Диагностика артериальной гипертензии — столь же сложный вопрос, как и решение о нижней границе допустимою давления. У пациентов с САК уровень нижней границы АД должен быть выше из-за риска вазоспазма. В целом лечение требуется при САД превышающем 100 ммрт.ст. Как и при других анестезиологических методах, вначале следует просто проверить, достаточна ли ее глубина. Даже если это так, углубление анестезии проводят до начала лечения (не повышая дозу ингаляционных анестетиков выше уровня, ведущего к нарушению ауторегуляции, т.е. 1,2 МАК для севофлурана), например, посредством увеличения инфузии ремилфентанила. Препаратами второй линии являются бета-блокаторы, такие как эсмолол, лабсталол. Применения вазодилататоров по возможности избегают, из-за риска повышения внутричерепного давления.
Контроль СО2. Вследствие непрогнозируемой разницы между артериальным и парциальным давлением СО2 в конце выдоха (ЕТСО2), необходим газовый анализ артериальной крови у всех пациентов с «ригидным мозгом» или перед длительной операцией. Разница может варьировать от 0,5 до 1,5 кПа.
Показания для рутинного проведения гипервентиляции с целью создания удобных условий для хирурга отсутствуют. Выраженная гипервентиляция сопровождается высоким риском развития гипоперфузии из-за вазоспазма, поэтому рекомендовано сохранять концентрацию СО2 на уровне нижней границы нормы (давление СО2 в артериальной крови -4,5 кПа). Единственным показанием к гипервентиляции для снижения СО2 является терминальное состояние, когда отек мозга выражен настолько, что происходит выбухание мозга в трепапационое окно и дальнейшее продолжение операции невозможно.
Интраоперационные жидкости в нейроанестезии
Как говорилось выше, кровопотеря при длительных операциях часто бывает больше обычной или плановой. Так как гипотензия переносится пациентами плохо, эуволемическое состояние поддерживают с помощью изотонических растворов. Мозг, как и другие органы, в состоянии выдержать некоторое падение а «потери» крови не нуждаются в срочном восполнении. Учитывая опасность развития гиперхлоремического алкалоза, вместо 0,9% изотонического раствора вначале предпочтительнее вводить раствор Хартмана. Кроме того используются и коллоидные растворы, однако следует учитывать риск развития гемодилюционной коагулопатии при переливании больших объемов.
Чтобы предотвратить внушающее наибольшие опасения осложнение—послеоперационное кровотечение, важно поддерживать нормальную свертываемость крови путем трансфузии факторов коагуляции и тромбоцитов в случае значительной кровонотери, а также провести гемотрансфузию при значитель ной кровопотере. У пациентов с ЧМТ частым осложнением является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Инициация назначения трансфузии эритроци гарной массы у нейрохирургических пациентов не отличается от таковой в повседневной анестезиологической практике/ведении палат интенсивной терапии.
Контроль температуры тела в нейроанестезии. Температура тела оказывает прямое воздействие как на интактный головный мозг, так и ишемизированный, поэтому ее контроль крайне важен. Управляемая гипотермия не показала улучшение исхода у нейрохирургических пациентов. Гипертермию необходимо быстро купировать, так как она приводит к увеличению смертности при травматическом и ишемическом повреждении мозга.
Лекарства в нейроанестезии
Антибиотики в нейроанестезии. Эти препараты используются по назначению хирурга. Нет данных, подтверждающих преимущества рутинного назначения антибиотиков при операции на головном или спинном мозге кроме случаев предоперационной инфекции, хирургического доступа через пазухи или полость носа. При необходимости назначения антибиотиков, они вводятся за час до разреза кожи.
Стероиды в нейроанестезии. Пациенты, с подозрением на опухоль нередко уже принимают пероральные стероиды (обычно дексаметазон). Кроме этого, после индукции вводится болюсная доза стероидов, однако оптимальная доза гормонов точно не определена. При подозрении на ппутричсрсппую лимфому, стероиды отменяют, так как они могут исказить гистологическую картину. В случае сомнений вопрос обсуждается с хирургом.
В других ситуациях стероиды не показаны (кроме заместительной терапии при гипопитуитаризме), кроме как для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. В целом от их использования при ЧМТ отказались.
Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ). Нейрохирургические пациенты попадают в группу риска развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но в то же время эффективность гепаринопрофилактики неизвестна, а риск послеоперационного кровотечения может перевесить положительный эффект. Механические методы профилактики ТГВ, такие как компрессионные чулки или пневматические компрессионные устройства могут быть использованы интраоперационно и в послеоперационном периоде. Также необходимо проводить раннюю мобилизацию пациентов.
Маннитол в нейроанестезии. Маннитол вводится интраоперационно при признаках острого отека мозга. При плановых операциях этот препарат обычно не используется.
