МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Ведение хирургического больного до операции и после операции (периоперационном периоде)

Колоректальная хирургия охватывает чрезвычайно широкий спектр заболеваний и состояний, возникающих в любом возрасте и группе риска. В связи с этим, лечение включает в себя широкий диапазон подходов и проводится с учетом индивидуальных особенностей пациента и в различных условиях (кабинет, операционная, эндоскопическое отделение, амбулаторно или стационарно).

Тем не менее, выработано несколько общих принципов, которые необходимо принимать во внимание при периоперационном ведении больных, перенесших операцию на органах брюшной полости.

а) Оценка степени риска операции:
• Возраст <40 лет, без факторов риска/симптомов => необходимость в специальных исследованиях отсутствует.
• Возраст >40 лет, без факторов риска => ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, основной набор лабораторных исследований.
• Любой возраст, специфические факторы риска/симптомы => ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, основной набор лабораторных исследований с последующим терапевтическим или кардиологическим обследованием.
• Тест на беременность у всех женщин детородного возраста.

б) Подготовка кишечника к операции:
• Зависит от вида оперативного вмешательства и предпочтений хирурга.
• При механическом очищении кишечника => контроль и коррекция водно-электролитного баланса.

в) Выбор участка (разметка) для наложения стомы:
• Потенциальная потребность в постоянной или временной стоме => обсуждение (медсестра-стоматерапевт и оперирующий хирург) и предоперационная маркировка участка для наложения стомы.

г) Антибиотикопрофилактика будет рассмотрена в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).

д) Профилактика венозной тромбоэмболии будет рассмотрена в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).

е) Применение лекарственных средств:
• Гипотензивные средства/бета-блокаторы: должно быть активно продолжено.
• Пероральные гипогликемические средства: прекращение приема за один день.
• Инсулин: снижение дозы в связи с голоданием и хирургическим вмешательством, тщательная коррекция дозы.
• Стероиды: преднизон в дозе > 20 мг в день => эта же доза в/в (так как преднизолон в 1,25 раза сильнее преднизона), <20 мг в день => доза (как преднизолон) + дополнительная стрессовая доза.
• Применение стероидов в прошлом (<6 месяцев): периоперационная стрессовая доза стероида:
- Кратковременное повышение: гидрокортизон 100 мг в/в перед операцией, повторное введение той же дозы вечером и следующим утром (трехкратное введение).
- Пролонгированное снижение: гидрокортизон 100 мг два раза в день в/в в день операции (эквивалентно 40 мг преднизона) => перевод на пероральный преднизон и уменьшение дозы на 10 мг каждые 5 дней до 20 мг в день, по достижении дозы 20 мг - снижение на 5 мг каждые 5-7 дней.

ж) Переливание крови до операции и в ходе операции

Благодаря бескровной хирургической и анестезиологической технике и индивидуальному определению допустимых показателей крови, многие внутрибрюшные колоректальные операции не требуют переливании крови. Минимально допустимый уровень показателей крови зависит от возраста, сопутствующих патологических заболеваний, ожидаемой кровопотери и состояния гемодинамики:
• Возраст <40 лет, без факторов риска: гематокрит >25 (в отдельных случаях меньше).
• Возраст > 40 лет, без факторов риска: гематокрит > 28.
• Любой возраст, определенные факторы риска: гематокрит >30.
• Предшествующая хроническая анемия (например, при ВЗК, почечной недостаточности): приемлемый уровень гематокрита ниже 20?

Предоперационное планирование:
• Исходные показатели: определение группы крови и ее совместимости с донорской кровью.
• Предшествующая анемия, ожидаемая потеря крови: определение группы крови и ее совместимости с донорской кровью.
• Предшествующая анемия, риск кровопотери, ожидаемая высокая потеря крови: определение группы крови и ее совместимости с донорской кровью, включая свежезамороженную плазму, тромбоциты.

Свидетели Иеговы:
• Выяснение приемлемости для больного использования крововосстанавливающих устройств (например, «селсейвера»), альбумина, фибринового клея, эритропоэтина и т.д.
• Предшествующая анемия: оценка возможности оптимизации показателей крови (не приведет ли дальнейшее промедление к тяжелой кровопотере, например, при активном кровотечении из опухоли, колите и т.д.)
• Доступность во время операции кровоостанавливающих устройств, атравма-тической хирургической техники; в случае кровотечения => быстрая тампонада и реанимационные мероприятия.

Определение группы крови методом стандартных сывороток и эритроцитов

з) Обезболивание. Обезболивание имеет решающее значение для сохранения адекватной дыхательной экскурсии, профилактики ателектазов и пневмонии.
• Эпидуральная анестезия (ЭДА) на грудном уровне (Th6-Th12).
• Управляемая пациентом анестезия (УПА).
• Пероральные, внутримышечные анальгетики (при необходимости).

Внимание: послеоперационная непроходимость кишечника и чрезмерное функциональное напряжение почек (большое перераспределение жидкостей) повышают риск язвенной болезни или острой почечной недостаточности, вызванной кеторо-лаком и другими НПВП.

и) Катетер Фолея. Для адекватного контроля диуреза в послеоперационном периоде при любой абдоминальной операции показана установка катетера.

Удаление катетера:
• Оперативное вмешательство с тазовой диссекцией: через 3-5 дней.
• Любое оперативное вмешательство под эпидуральной анестезией: спустя 6 часов после прекращения ЭДА.
• Оперативное вмешательство без тазовой диссекции, стабильное состояние больного, без ЭДА: удаление через один день или ранее.
• Обширное оперативное вмешательство без тазовой диссекции, сопутствующие заболевания или нестабильное состояние больного: оставляется до стабилизации пациента (например, нахождение в ПИТ).
• Реконструкция мочевого пузыря: удаление примерно через 10-14 дней (после цистографии?).

к) Мочеточниковые стенты:
• Колоректальная или тазовая операция в анамнезе, продолжающийся воспалительный процесс => профилактическая установка мочеточниковых стентов для упрощения интраоперационной идентификации. Светящиеся стенты для лапароскопии.
• Послеоперационное ведение: удаление через 0-2 дня в зависимости от обширности диссекции или хирургической травмы.

л) Назогастральный зонд:
• Обычно не применяется.
• Только при соответствующих симптомах (например, гастростазе, кишечной непроходимости) => индикатор низкой всасывающей функции кишечной стенки до тех пор, пока объем отделяемого не станет менее 200-300 мл/сут; ограничение количества перорального приема чистой жидкости достаточно для комфортного состояния пациента.
• Удаление НГЗ: если отделяемое <200-300 мл/сут; если функция сомнительна: периодическое пережимание НГЗ с проверкой остаточного объема каждые 4-6 часов.

Видео промывания желудка через назогастральный зонд
(после промывания зонд можно оставить для эвакуации желудочного содержимого или питания)

м) Питание:
• Концепция «fast-track» => питание с первого послеоперационного дня (при отсутствии тошноты/рвоты, то есть при восстановлении функции верхнего отдела ЖКТ), не дожидаясь отхождения газов/стула. Внимание: опасность аспирации!
• Невозможность приема пищи через рот, несмотря на функционирующий ЖКТ (например, интубированный пациент) => энтеральное питание.
• Непереносимость энтерального питания более 5 дней или наличие мальнутриции => ТПП. Периодические курсы ТПП, продолжающиеся амбулаторно, если необходимо.

н) Активизация:
• Ранняя мобилизация пациента: улучшение функции легких, уменьшение частоты ТГВ, стимуляция функции ЖКТ, снижение риска возникновения пролежней.
• Начало не позже первого послеоперационного дня, если пациент не интубирован.
• Лежачий пациент: частая смена положения, мягкий матрац, физиотерапия для профилактики контрактур конечностей и т.д.

о) Профилактика дыхательных осложнений у неинтубированных пациентов:
• Ранняя активизация пациента и/или частая смена положения.
• Стимулирующая спирометрия.
• Адекватное обезболивание.
• Физиотерапия.
• Ингаляции (бронхолитические средства, ингаляционные стероиды, ацетилцистеин и т.д.).

- Также рекомендуем "Ведение проктологического больного до операции и после операции (периоперационном периоде)"

Оглавление темы "Хирургия":
  1. Профилактика осложнений как мера повышения качества хирургической помощи
  2. Ведение хирургического больного до операции и после операции (периоперационном периоде)
  3. Ведение проктологического больного до операции и после операции (периоперационном периоде)
  4. Риск хирургической операции при сердечно-сосудистых заболеваниях
  5. Риск хирургической операции при болезнях печени (шкала Чайлд-Пью)
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: