Большинство больных с абдоминальной травмой оперируют через широкую срединную лапаротомию. Проводят тщательную ревизию брюшной полости для выявления всех травм. В описываемом случае речь идёт о травме одной лишь селезёнки. При попытке её восстановления абсолютно необходима хорошая экспозиция. Поэтому левую рёберную дугу поднимают ретрактором, присоединённым к раме, смонтированной на операционном столе.
Широко разводят рану брюшной стенки. Желудок захватывают зажимом Бебкокка. Связки между капсулой селезёнки и тыльной париетальной брюшиной рассекают во избежание повреждения в дальнейшем. Кровотечение из большинства ран селезёнки можно остановить салфетками Микулича, наложенными на селезёнку и плотно прижатыми левой рукой хирурга. После этого селезёнку выделяют из забрюшинного пространства путём рассечения латеральных брюшинных связок.
Входят в полость малого сальника, отсекая сальник от левой половины поперечной ободочной кишки. После этого сальник рассекают кпереди от ворот селезёнки в такой мере, чтобы хирург мог тщательно исследовать сосуды ворот селезёнки. В описываемом случае у больного три варианта повреждения селезёнки: поверхностный разрыв капсулы вдоль её верхнего полюса, поверхностная рана нижнего полюса и глубокая рана в средней части тела селезёнки.
Разрывы капсулы можно контролировать различными способами. Небольшие разрывы лучше всего обрабатывать аргонно-плазменным коагулятором: он гораздо лучше подходит для этого, чем обычный диатермокоагулятор. Также может быть эффективно прижатие к ране кусочка рассасывающейся желатиновой губки (Gelfoam™, Pharmacia&Upjohn, Kalamazoo, Ml), смоченной Avitene® (Davo Inc., Cranston, Rl). Остающиеся раны селезёнки контролируют придавливанием, тогда как основное внимание сначала уделяют верхнему полюсу селезёнки.
Поверхностные ранения можно контролировать несколькими способами. Нередко лучших результатов достигают, применяя аргонно-плазменную коагуляцию. При остановке кровотечения из этой раны могут быть эффективны гемостатические препараты Avitene (Davol Inc.) и Gelfoam (Pharmacia & Upjohn) вместе с её придавливанием.
Глубокие ранения также можно контролировать разными способами. Хирург может наложить ряд горизонтальных матрацных швов, сводящих края разрыва. С каждой стороны раны нити проводят через прокладки из дакрона, предупреждающие прорезывание нитей через капсулу. Обычно с этой целью используют синтетические нерассасывающиеся монофиламентные нити № 2/0.
Альтернативный способ — использование двух прядей сальника на ножке вместо дакроновых прокладок. Мы предпочитаем аутологичную ткань синтетической. Кроме того, некоторые хирурги помещают кусочек сальника, играющий гемостатическую роль, в глубокие разрывы селезёнки, а затем сводят края раны матрацными швами.
Хирург может применить свои способы обработки различных разрывов капсулы и ран паренхимы — в зависимости от обстоятельств операции. Обычно чем моложе больной, тем эластичнее и прочнее капсула селезёнки и меньше вероятность прорезывания нитей. Однако у большинства взрослых швы нужно укреплять сальником или дакроновыми прокладками, особенно когда необходимо провести нити на большой глубине и плотно соединить края раны.
Если во время этих манёвров будет продолжаться кровотечение, следует мобилизовать селезёночную артерию вдоль верхнего края тела и хвоста поджелудочной железы и временно пережать её зажимом «бульдог». Обычно этого достаточно для того, чтобы добиться гемостаза. После этого хирург снимает зажим «бульдог» и убеждается в надёжности остановки кровотечения.