Наиболее встречающаяся классификация стадирования гепатоцеллюлярного рака — стандартная для опухолей классификация TNM, базирующаяся на размере опухоли, числе и распределении первичного поражения, наличии сосудистой инвазии, вовлечении лимфатических узлов и отдаленных метастазов.
Более сложная классификация, объединяющая стадию опухолевого процесса и печеночную недостаточность, предложена Okuda. Она использует такие показатели, как наличие или отсутствие асцита, вовлечение в опухолевый процесс более 50% ткани печени, показатели альбумина сыворотки крови менее 30 г/л, повышение билирубина крови более 30 мг/л. Данная система стадирования не нашла широкого применения и используется в основном хирургами для прогностической оценки результатов хирургического вмешательства.
Существует немало прогностических критериев для определения тактики оперативного лечения гепатоцеллюлярного рака. Но каждый отдельно взятый фактор не может быть абсолютным противопоказанием. Иногда опухоль с определенной локализацией может быть неоперабельной, даже при том, что стадия для операции подходящая.
Большинство авторов согласны, что IIIВ и IV стадии заболевания неоперабельны.
Перед радикальной операцией должно быть исключено экстрапеченочное распространение заболевания и обширное вовлечение регионарных лимфатических узлов, а также распространение процесса в легкие.
Наиболее информативна для данного обследования компьютерная томография . Дополнительный метод обследования — лапароскопия с лапороскопическим УЗИ. Это позволяет выявить больных с нерезектабельным заболеванием (эктрапеченочное распространение, множественное поражение, дополнительные опухоли). Такая стратегия оправдана, поскольку 12% больных (даже при тщательнейшей диагностике) в ходе операции оказываются нерезектабельными.
Лапароскопия позволяет дополнительно идентифицировать этих больных до лапаротомии. Поэтому при планировании OLT все больные должны быть подвергнуты рутинной лапароскопии.
Резекция части цирротически измененной печени сопровождается развитием печеночной недостаточности в послеоперационном периоде, которая обычно приводит к летальному исходу. Западная медицина предпочитает консервативное лечение таких больных.
Определение функционального объема остающейся культи печени — одна из основных проблем при выполнении резекции печени.
К сегодняшнему дню предложено значительное число прогностических алгоритмов и классификаций тяжести патологии. По-прежнему основной является классификация Child. С её учётом можно определить показания к операции: резекция печени может быть выполнена только больным с Чайлд А или ранней стадией цирроза (Чайлд В) при отсутствии таких специфических осложнений цирроза, как асцит, кровотечение или выраженная портальная гипертензия, при нормальной функции свертывания крови. Ряд медицинских центров в рутинном порядке осуществляют эндоскопию на предмет варикозного расширения вен пищевода и желудка как проявления цирроза печени.
Резекция печени может рассматриваться как операция выбора только у бол ь-ных с достаточным функциональным резервом этого органа. Оценка функционального резерва печени основывается на анализе или синтетической функции печени, экскреции ею определенных метаболитов или на анализе остаточного объема печени после ее резекции. К сожалению, единого стандарта как в отношении оценки функционального резерва печени, так и в отношении хирургической тактики до сих пор не выработано.
В качестве измеряемого критерия функционального резерва печени наиболее часто определяется клиренс индоцианина зеленого. Этот тест очень популярен в странах Востока.
В недавно опубликованном исследовании по интерпретации прогностических признаков на основании 300 резекций печени при НСС выявлено, что наиболее важны следующие критерии:
- билирубин < 2 мг/дл;
- отсутствие асцита по данным КТ;
- наличие менее 3 узлов;
- клиренс индоцианина зеленого на 15 мин менее 30%.
При выборе тактики с учётом данных параметров послеоперационная летальность составила 4%.
Также была показана важность достоверной портальной гипертензии (градиент печеночного венозного давления 10 мм рт.ст.) как точного предсказателя послеоперационной декомпенсации печени.
В последние годы для оценки резерва печени в связи с предсушествующим циррозом предлагают применять фибросканирование.
Предоперационная эмболизация печеночной вены также имеет ряд преимуществ:
1) может уменьшить размеры опухоли, таким образом снижая объем оперативного вмешательства,
2) развивается компенсаторная гипертрофия контралатеральной доли печени, таким образом создавая «экстра» объем печени. К сожалению, для цирротической печени эти преимущества не столь выражены, как для нормальной, не измененной ткани.
В дополнение к КТ-сканированию и рентгену грудной клетки выполняется общий анализ крови, тесты крови на функциональное состояние печени и почек, коагулограмма. Все пациенты должны иметь результаты ЭКГ, эхокардиографии. После консультации анестезиологом проводят функциональные легочные тесты.
