Основная задача лечения острой печеночной недостаточности — поддержание функции печени больного в течение «критического» периода. Значительные резервные возможности печени позволяют выполнить основную задачу при лечении острой печеночной недостаточности — поддержку жизненно важных функций печени.
Лечение печеночной недостаточности при хирургическом эндотоксикозе у пожилых — сложная проблема, особенно при тяжелых нарушениях функции печени. Лечение должно быть комплексным, тактика лечения зависит от степени печеночной недостаточности.
Уточненный комплекс лечебных мероприятий, направленных на борьбу с печеночной недостаточностью при хирургическом эндотоксикозе:
1) медикаментозная коррекция, направленная на улучшение функции печени;
2) детоксикационные мероприятия для снижения эндотоксикоза;
3) гормональная и десенсибилизирующая терапия для защиты мембран гепатоцитов и уменьшения воспалительного процесса;
4) иммунотерапия для коррекции вторичного иммунодефицита, который всегда отмечается при печеночной недостаточности;
5) клеточная терапия;
6) нутритивная поддержка.
Медикаментозная коррекция проводится в нескольких направлениях:
1. Коррекция системного кровообращения, микроциркуляции и объема циркулирующей крови, поддержание на адекватном уровне коллоидно-осмотического давления, снижение вязкости крови. Для улучшения микроциркуляции и снижения вязкости крови вводят реополиглюкин и препараты подобного действия.
2. Кардиотропная поддержка направлена на достижение оптимальной преднагрузкии. Для уменьшения постнагрузки используют вазодилятаторы (нитропруссид натрия, нитроглицерин). Для улучшения сердечной деятельности назначают строфантин, коргликон или дигоксин в растворах глюкозы, калия и инсулина («поляризующая смесь»).
3. Коррекция электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Осуществляют контроль диуреза со стимуляцией (лазикс, эуфиллин, маннитол), вводят полиионные растворы и корректоры КОС.
4. Коррекция гиподиспротеинемии и аминокислотного дисбаланса: альбумин, плазма, препататы аминокислот (Аминосол, Гепасол, Аминоплазмаль, Оликлиномель, Кабивен и др.).
5. Для поддержания функции печени используют гепатопротекторы. К препаратам, эффективность которых доказана, можно отнести: эссенциальные фосфолипиды, S-адеметионин, урсодезоксихолевую кислоту (УДХК), 1-орнитин-1-аспартат, флумецинол, Эссенциале, Гепа-Мерц, Гептрал, Эссливер.
УДХК. Прием УДХК приводит к уменьшению в энтерогепатической циркуляции гидрофобных желчных кислот, что предупреждает их токсический эффект на мембраны гепатоцитов и на эпителий желчных протоков, к нормализации антигенов на поверхности клеточных мембран, что снижает их ауто-иммунность. Кроме того, УДХК обладает желчегонным эффектом в результате участия в холегепатической циркуляции на уровне внепеченочных желчных протоков— базолатеральной мембране гепатоцитов. Назначается по 10—15 мг/кг в сутки до разрешения холестаза.
1-орнитин-1-аспартат. Концентрат для инфузионного введения растворяют в 500 мл инфузионного раствора. В зависимости от тяжести состояния назначают до 8 ампул в день. Максимальная скорость введения — 5 г в час; не растворять более 6 ампул в 500 мл
При выраженном нарушении функции печени по клиническим и лабораторным критериям лечение предпочтительнее начинать с парентерального введения препаратов с последующим переходом на энтеральное для длительного применения. Наиболее оправдано применение комбинации препаратов с разнонаправленным механизмом действия.
Целесообразно также применение энерготропной терапии, воздействующей на молекулярном уровне (карнитон, кудесан).
Необходимы и меры, направленные на снижение катаболизма белка (ретаболил, анастан, элеутерококк колючий, пчелиное маточное молочко и др.). Энергетические затраты организма компенсируют, вводя углеводы (глюкоза 5 г/кг в сутки) с соответствующим количеством инсулина. Необходимо помнить, что при повышении температуры тела на каждый градус выше 37,5°С потребность организма в кислороде увеличивается в среднем на 13%, что также способствует повышению белкового катаболизма. С гипертермией справляются обычными средствами (амидопирин, анальгин, ацетилсалициловая кислота).
6. Коррекция метаболизма витаминов.
а) При поражении печени прежде всего развивается недостаточность витаминов группы В.
Водорастворимые витамины В1, В2, В6, В12 участвуют в построении молекул коферментов (тиаминпирофосфат, флавинаденин-динуклеотид, флавинмононуклеотид, пиридоксальфосфат, дезоксиаденозилкобаламин), которые необходимы для осуществления каталитических реакций.
В1 (тиамин) катализирует окислительное декарбоксилирование пировиноградной и а-кетоглутаровой кислот, участвует в переносе гликольальдегидного радикала от кетосахаров на альдосахара.
В2 (рибофлавин) входит в состав флавиновых коферментов, играющих основную роль в процессах биологического окисления (тканевое дыхание).
В6 (пиридоксин) катализирует трансаминирование и декарбоксилирование аминокислот.
В условиях дефицита витаминов данной группы существенно затрудняются процессы тканевого дыхания, детоксикации, строительства клеточных структур (мембраны и др.), что показывает необходимость включения в схему коррекции препаратов витаминов группы В.
б) антигипоксанты цитофлавин, реамберин и др. В состав препарата цитофлавин входят: рибоксин, янтарная кислота, рибофлавин, никотинамид.
Реамберин — сбалансированный полиионный раствор для инфузии, включающий янтарную кислоту. При хирургическом эндотоксикозе и печеночной недостаточности целесообразно назначение реамберина в дозировке 800 мл/сутки курсом до 10 суток в зависимости от тяжести состояния с постепенным снижением дозы вводимого препарата (А.Ю. Яковлев).