Предоперационный осмотр при эпилепсии. Критерии анестезиолога
Эпилепсия является относительно распространенным заболеванием. Примерно один из 200 жителей Великобритании получает противосудорожную терапию. Ведение некоторых пациентов с эпилепсией неправильное. Целью хирургического лечения судорог является улучшение качества жизни пациента путем эффективного контроля эпилептических приступов, без усугубления потери функции. У некоторых пациентов после операции приступы полностью исчезают.
Судороги являются результатом чрезмерного возбуждения или отсутствия торможения активности нейронов, что приводит к одновременному нарушению функций большой группы нейронов и временному нарушению координированной работы ЦНС. Одиночные судороги или небольшое количество изолированных приступон хоть один раз в жизни проявлялись у 5% людей. Диагноз эпилепсии ставится людям, страдающим от повторяющихся эпизодов судорог определенного типа. Диагноз подтверждается характерными изменениями на ээг.
Судороги могут быть:
• Идиоматическими (с неустановленной причиной)
• Симптоматическими—частью следующих нарушений:
- метаболических (например, нарушение метаболизма глюкозы, электролитные нарушения),
- синдрома отмены медикаментозных препаратов, например, бензодиазе-пинов, алкоголя
- токсических (например, токсического действия трициклических аитиде-прессантов, амфетаминов, алкоголя, кокаина)
- ЦНС или вызванных генерализованной инфекцией, например, менингитом, энцефалитом
- объемного образования головного мозга, первичного или от метастатической опухоли, гидроцефалии
- эклампсии
- травмы сосудов (например, тромбоз, кровоизлияние)
- чмт
- гипоксии
- мадьформации сосудов головного мозга, церебрального паралича, атрофии мозга при прогрессирующих церебральных заболеваниях.
- лихорадки, например, фебрильные судороги, особенно у маленьких детей.
• Как симптомы предшествовавшего повреждения мозга вызванные:
- инфекциями, травмами головы, интоксикациями, сосудистыми нарушениями или операциями на головном мозге.
Хотя любая опухоль мозга может вызвать эпилепсию, чаще всего судорожными приступами проявляются высокодифференцированные глиомы:
- Рецидивирующие эпизоды могут иметь многолетний анамнез до постановки диагноза.
- Ганглиглиомы являются наиболее частой причиной эпилепсии височной доли (40%).
- В два раза реже причиной судорог являются дизэмбриопластические опухоли и пилоцитарные астроцитомы.
Клиническая картина эпилепсии
Существует множество классификаций судорог, основанных на расположении эпилептогенного очага, нарушении сознания, типа судорог (например, тонические, тонико-клонические, миоклоиические, абсансы), паттернах ЭЭГ, сопутствующих состояниях.
• Генерализованные судороги с потерей сознания могут быть тоническими или тонико-клоническими:
- Могут предваряться головной болью, головокружением, тошнотой, потливостью, беспокойством или нарушениями настроения.
- Примерно 10% пациентов с генерализованными судорогами испытывают слуховую или зрительную ауру.
- Обычно возникает постиктальное состояние и амнезия.
- Генерализованные судороги могут сопровождаться травмами, например, прикусываиием языка, падением с переломами, повреждениями головы, изжогой или аспирацией желудочного содержимого.
• Парциальные приступы затрагивают одну часть тела (в начале). Проявление судорожной активности зависит от анатомического расположения очага: моторная, сенсорная, абсанс, психомоторная.
• Некоторые виды судорог особенно характерны для детей, например:
- фебрильные судороги чаще всего наблюдаются у детей младше пяти лет.
• Эпилептическим статусом называется продолжительный ОДИНОЧНЫЙ приступ или тяжелые приступы, когда пациент остается без сознания между эпизодами (см. «Эпилептический статус»).
Диагноз эпилепсии связан с некоторыми нежелательными последствиями:
• Социальный «штамп»
• Зависимость от медикаментов
• Нарушение самостоятельности, если эпилепсия трудно поддается контролю.
• Ограничение права на свободный выбор работы и снижение эффективности труда
• Повышенная потребность в социальной/финансовой поддержке
• Смертность у пациентов с эпилепсией в 2-4 раза выше за 10-летний период, чем в здоровой популяции.
• Причиной смерти являются судороги, травмы, суицид, и внезапная неожиданная смерть при эпилепсии (SUDEP).
Предоперационная оценка пациентов с эпилепсией и судорожными синдромами
Общий подход тот же, что и для прочих пациентов при интракраниальном вмешательстве. Дополнительно:
- Анамнез ауры и тип и частота приступов у пациента.
- При планировании интраоперационной оценки пациента или во время процедуры с сохранным сознанием, следует избегать премедикации, вызывающей седацию и помехи при нейрофизиологическом мониторинге или влияющей на способность пациента к контакту при процедурах в сознании.
- Противосудорожную терапию обсуждают с хирургической бригадой. Возможно, потребуется ее прекращение перед интраоперативным нейрофизиологическим мониторингом во время операции, но следует возобновить ее назначение при резекциях опухолей, проводящихся без подобного мониторинга.