Предоперационный осмотр пациентов с краниальной невралгией. Критерии анестезиолога
Под краниальными невралгиями понимают группу состояний с эпизодической, нередко сильной болью в зоне иннервации одного из черепных нервов. Самой распространенной является тригеминальная невралгия, но известна также и глоссофарингеальная невралгия. Гемифациальный спазм — их моторный эквивалент, вызывается лицевым нервом. При отсутствии эффекта консервативной терапии или возникновения непереносимых побочных эффектов, может потребоваться хирургическое вмешательство.
Чаще всего причиной является компрессия нерва кровеносным сосудом около места выхода нерва из черепа. Тройничный нерв может контактировать с верхней мозжечковой артерией, лицевой нерв — с передней нижней мозжечковой артерией, языкоглоточный — с задней нижней мозжечковой артерией:
• Считается, что при контакте сосуда и нерва возникает повреждение оболочки нерва. Существует ряд теорий, объясняющих причину невралгии вследствие контакта с сосудом. Согласно одной из них, причиной симптомов явлется спонтанное возбуждение задних корешков ганглионарных нейронов и перекрестное взаимодействие между волокнами болевой и тактильной чувствительности.
• Неясно, почему у большинства пациентов симптомы появляются в зрелом возрасте, хотя сосуды существуют с рождения. Возможные причины включают:
- альтерация — это длительный процесс.
- с возрастом сосуды удлиняются и приближаются к нерву
В основном пациенты — немолодые люди (>50 лет), чаще женщины, чем мужчины. Возможна врожденная предрасположенность, предположительно, в результате наследуемого анатомического типа.
Тяжелая невралгия часто сопровождается депрессией и (редко) суицидальными мыслями.
Существуют другие заболевания, способные вызывать или имитировать краниальные невралгии:
• рассеянный склероз
• опухоль
• эпилептический синдром
• болезнь Педжета (вызывающая компрессию нерва костью)
Классически представлена эпизодической болью в области иннервации нерва или его ветвей. Атипичные проявления могут указывать на причину несосудистого происхождения или альтернативный диагноз:
- В этой области может возникать аллодиния, и у многих пациентов имеются триггерпые зоны, способные инициировать боль.
- Тип боли варьирует. У некоторых пациентов в основном короткие, похожие на шок, болевые приступы, у других скорее ноющая и жгучая боль. Классическая тригеминальная невралгия описывается как удар током с отсутствием боли между приступами. Сохранение небольшой или тупой боли во время или между приступами указывает на атипичные признаки.
• Волевые эпизоды имеют волнообразное течение, со временем приступы могут учащаться.
У некоторых пациентов встречаются предостерегающие симптомы в виде волей или покалывания в пораженной зоне.
Классически представлена эпизодической болью в области иннервации нерва или его ветвей. Атипичные проявления могут указывать на причину несосудистого происхождения или альтернативный диагноз:
- В этой области может возникать аллодиния, и у многих пациентов имеются триггерпые зоны, способные инициировать боль.
- Тип боли варьирует. У некоторых пациентов в основном короткие, похожие на шок, болевые приступы, у других скорее ноющая и жгучая боль. Классическая тригеминальная невралгия описывается как удар током с отсутствием боли между приступами. Сохранение небольшой или тупой боли во время или между приступами указывает на атипичные признаки.
• Волевые эпизоды имеют волнообразное течение, со временем приступы могут учащаться.
У некоторых пациентов встречаются предостерегающие симптомы в виде волей или покалывания в пораженной зоне.
Подходы к лечению краниальной невралгии
Медикаментозная терапия. Медикаментозное лечение карбамазепином, оксикарбамазепином, габапентином и ирегабалином является основой лечения у большинства пациентов. Другие препараты, такие как ламотриджин, фенитоин и баклофен также могут быть эффективны. Эти препараты дополняют методами альтернативной терапии, такими как лечебные средства из трав и акупунктура.
Абляционные методы лечения. Ряд различных процедур может применяться для повреждения или разрушения поврежденных нервных волокон. Как правило, они включают доступ к тройничному ганглию через щеку и овальное отверстие под рентгеновским контролем. Нужная ветвь нерва разрушается с помощью баллонной компрессии, тепла (высокочастотная абляция) или, реже, глицерола:
• Этот поход малоинвазивен, но связан с риском дизестезии, а также ранними или поздними ошибками во время процедуры.
• Анестезия роговицы является осложнением и требует особого ухода за глазами, чтобы избежать эрозий роговицы.
• Баллонная компрессия особенно подходит пациентом с тригеминальной невралгией в области иннервации V .
• Баллонная компрессия выполняется под общим наркозом, в то время как при использовании радиочастотной абляции пациент должен находиться в сознании, чтобы лучше контролировать расположение иглы во время процедуры.
Микроваскулярная декомпрессия. Тройничный нерв обнажается в ходе ретросигмопидной краниотомии. Между нервом и вышележащим сосудом размещают инертную тефлоновую губку.
Техника более инвазивна, по обеспечивает лучший краткосрочный и долгосрочный эффект и низкую частоту повреждения нерва. Даже при отсутствии вышележащего сосуда манипуляции на нерве приводят к симптоматическому улучшению у 70% пациентов.
Предоперационная оценка пациентов с краниальной невралгией:
• Преобладают пожилые пациенты, нередко с серьезными сопутствующими заболеваниями. Если хирургическое лечение не является единственным вариантом, следует подобрать подходящий метод, особенно для пациентов с соматическими заболеваниями.
• Тщательно провести фармакологический анамнез, многие из этих пациентов пробуют различные варианты терапии в попытках контролировать свою боль.
• При проведении радиочастотной абляции пациентов следует подготовить к интраоперационному пробуждению для проверки эффекта. Они должны быть предупреждены, что будет проводиться болевая стимуляция. Пациент, хирург и анестезиолог должны найти общий язык (используемые термины должны быть понятны пациенту).
