Анестезия при краниотомии в сознании. Послеоперационный уход
Положение на операционном столе при краниотомии в сознании:
• Укладка — компромисс между оптимальным хирургическим доступом и удобством пациента.
• Обычно используется положение па спине, часто с приподнятым па 10-15° концом стола, что дает пациенту возможность смотреть вперед и содействует общению.
Мягкий матрац и достаточное согревание (температура в операционной и согревающие одеяла) очень важны для пациента. Весьма важным фактором является поддержание шеи. Для этого можно использовать подушку, вставленную между дужками скобы Мэйфилда.
Краниотомия в сознании обычно проводятся по методу сон-пробуждеиие-сон, но иногда вся операция целиком выполняется в сознании.
Анестезия и анальгезия при краниотомии в сознании:
• Для эффективной местной анестезии при установке шипов или разрезе кожи необходимо использовать анестетики длительного действия. Применяется смесь 50:50% левобупивакаина 0,5% и 1% лидокаина с добавлением адреналина 1:200000.
• Дополнительно выполняется блокада надглазничного, надблокового и ушно-височного нервов.
• Для минимизации боли при дуротомии на обнаженную твердую мозговую оболочку наносят разведенный местный анестетик.
• При применении техники сон-пробуждение-сон пациента будят сразу после окончания краниотомии.
• Системная анальгезия парацетамолом нередко единственное, что требуется в дополнение к местной анестезии для смягчения боли. Можно использовать и тщательно титрованную инфузию ремифентанила.
• Общая анестезия поддерживается комбинацией ингаляционного анестетика и ремифентанила или пропофола и ремифентанила. Последняя комбинация меньше влияет на мониторинг функций коры.
• Закрытие рапы обычно проводится под общей анестезией, хотя некоторые пациенты предпочитают оставаться в сознании и на этом этапе.
• Следует избегать избыточной седации, так как пациент в бессознательном состоянии рискует получить повреждения при зафиксированной в раме голове. Снижение оценки по шкале комы Глазго (ШКГ) может свидетельствовать об угрозе для дыхания и проходимости дыхательных путей. Седативные препараты также влияют на нейрофизиологический мониторинг.
Поддержание проходимости верхних дыхательных путей при краниотомии в сознании:
• Во время фазы сна поддержание проходимости дыхательных путей осуществляется с помощью надъязычного воздуховода, так как это обеспечивает мягкий выход из наркоза.
• Из-за фиксации головы экстренная реинтубация во время нахождения пациента в сознании может быть затруднена из-за фиксации головы в раме и хирургических простыней. Применяется обычный алгоритм при трудной интубации:
- Для повторной интубации необходимо правильное расположение головы в раме.
- Существуют фиксаторы головы со съемной передней частью для обличения доступа к верхним дыхательным путям.
- Применяемые в настоящее время безрамочпые методы навигации позволяют забыть об этой проблеме.
• Установка трахеалыюй трубки может быть затруднена при фиксированной в раме голове, особенно в экстренных случаях. Мягкое пробуждение пациента с эндотрахеальной трубкой может быть более трудным, однако, описано много техник для интраоперационной интубации:
- Катетеры с каналом для вентиляции
- Фиброоптическая интубация в сознании, требующая предварительной местной анестезии дыхательных путей.
- Фиброоптическая интубация на фоне наркоза, возможно через ларингеальную маску.
Комфорт пациента при краниотомии в сознании:
• Надо избегать ударов по фиксирующей раме металлическими объектами, так как звук и вибрация передаются через раму и шипы на череп пациента. Это достигается отграничением кости.
• Пациенту может быть неудобно лежать неподвижно в течение нескольких часов:
- Анестезиолог тщательно контролирует поддерживающие прокладки и опоры.
- Следует избегать чрезмерного объема инфузии, чтобы не вызвать перерастяжение мочевого пузыря.
• Дополнительная седация проводится осторожно, потому что может привести к угнетению дыхания, повышению концентрации СО2 и риску отека мозга:
- Чрезмерная седация может нарушить контакт с пациентом, голова которого фиксирована в раме. Может потребоваться назначение анксиолитиков, но часто достаточно просто контакта с анестезиологом.
• Ключевым моментом является удобная укладка головы и шеи.
Контроль отека мозга в бодрствуюшую фазу краниотомии в сознании
Обычное угнетающее воздействие анестезии на головной мозг не возникает во время краниотомии в сознании. Отек мозга может быть следствием судорог, обструкции дыхательных путей, хирургических манипуляций или неправильного ведения пациента. Анестезиолог должен внимательно следить за всеми факторами, потенциально способствующими увеличению объема мозга:
- На любом этапе операции может потребоваться обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и контроль вентиляции.
- Аналогичным образом на определенном этапе процедуры может возникнуть необходимость перехода к общей анестезии, что потребует соответствующей предварительной подготовки.
- Вскрытие твердой мозговой оболочки выполняется только после полного пробуждения пациента, чтобы избежать выбухания мозга, в случае напряжения до прихода в сознание.
- При пробуждении обычно происходит подъем давления и, в соответствии с рекомендациями, применяют болюсные дозы гипотензивных препаратов, таких как лабетолол.
- Следует избегать гиповентиляции, усиливающей седацию.
- Боль и беспокойство необходимо предупредить и быстро купировать.
Судорожная активность:
• Прием антиконвульсантов продолжают до утра дня проведения операции.
• Лечение судорог зависит от этапа операции:
- Могут быть эффективны малые дозы пропофола.
- Антиконвульсанты длительного действия или бензодиазепипы могут изменять показатели кортикографии (при хирургическом лечении судорог).
- Эффективно промывание операционного поля холодными солевыми растворами.
Послеоперационный уход после краниотомии в сознании:
• В неосложненных случаях послеоперационный уход проводится как при обычной крапиотомиях.
• Для обезболивания обычно достаточно парацетамола. Некоторым пациентам после прекращения действия местных анестетиков требуются ониоиды.
Советы анестезиологам при ведении пациента во время краниотомии в сознании:
• Ключевым моментом успешной краниотомии в сознании является отбор пациентов и тщательное планирование.
• Вся операционная бригада должна осознавать возможность внезапного появления серьезных осложнений в любой момент, что потребует безотлагательных действий по сохранению безопасности пациента на операционном столе с зафиксированной в раме головой, поддержания проходимости верхних дыхательных путей, перехода к общей анестезии и поддержания жизненных функций.
• Местная инфильтрационная анестезия и блокада нервов минимизируют потребность в дополнительной внутривенной анальгезии.
• Не бойтесь потратить лишнее время на обеспечение удобства пациента путем его оптимального расположения и подкладки валиков.
• Хорошее взаимодействие с пациентом снижает потребность в седации.
• Имейте запасной план для перехода к общей анестезии и контролю проходимости верхних дыхательных путей.
