1. Какие три метода скринингового обследования обеспечивают раннюю диагностику рака молочной железы?
а) Самостоятельное обследование молочных желез следует выполнять ежемесячно (после менструации), начиная с 20 лет. В некоторых случаях результаты самообследования могут вызывать необоснованную тревогу, особенно при наличии фиброзно-кистозной мастопатии. Это объясняется тем, что женщины не всегда верно оценивают то, что они действительно или предположительно пальпируют.
Обучать технике самообследования молочных желез следует в молодом возрасте, а затем регулярно подкреплять полученные навыки. Самостоятельное обследование молочных желез облегчает диагностику опухолей диаметром 1 см и менее.
б) У женщин со средним риском развития рака обследование молочных желез в условиях медицинского учреждения следует производить ежегодно, начиная с 20 лет. Несмотря на то, что опухоли размерами от 0,5 до 1,0 см редко выявляются даже опытными врачами, образования диаметром от 1,0 до 1,5 см диагностируются в 60% случаев. Если диаметр опухоли превышает 2,0 см, 96% из них обнаруживают во время объективного осмотра.
в) Скрининговая маммография — наиболее эффективный метод ранней диагностики рака молочной железы и, следовательно, лучше всего способствует снижению уровня смертности.
2. С какого возраста маммографию следует выполнять регулярно?
Ежегодное выполнение маммографии, начиная с 40 лет, снижает смертность от рака молочной железы на 30%.
3. Всегда ли отсутствие патологических изменений на маммограммах позволяет достоверно исключить рак молочной железы?
Нет. Маммография дает не менее 15% ложноотрицательных результатов. Рак молочной железы определяется на маммограммах в тех случаях, когда его характеристики отличаются от характеристик окружающей ткани. Некоторые опухоли, например, дольковый рак, прорастают в ткань молочной железы, не изменяя ее характеристик. Такие опухоли на маммограммах часто не визуализируются.
4. В чем различие между скрининговой и диагностической маммографией?
Скрининговую маммографию применяют для диагностики скрытых форм рака молочной железы, не проявляющихся клинически. Снимки молочных желез выполняют в двух проекциях. При наличии пальпируемого образования молочной железы или патологических изменений на скрининговой маммограмме, выполняют диагностическую маммографию, уделяя особое внимание исследованию подозрительной области.
Дополнительные снимки, произведенные под различными углами, или прицельные снимки (которые выполняются с компрессией железы при большем увеличении) позволяют отличить доброкачественные изменения от злокачественных.
5. Каким образом классифицируют результаты маммографии?
В American College of Radiography разработана стандартная шкала оценки результатов маммограмм, выполненных в двух проекциях, которая делает описание ясным и недвусмысленным:
0 - Требуется дальнейшая оценка
1 - Отрицательный результат (отсутствие патологических изменений)
2 - Доброкачественные изменения (нормальная молочная железа, имеются достоверно доброкачественные изменения)
3 - Вероятно доброкачественные изменения (вероятность злокачественной опухоли < 3%)
4 - Подозрительные изменения (вероятность злокачественной опухоли составляет 30%)
5 - Изменения, крайне подозрительные на наличие злокачественной опухоли, или достоверно злокачественное образование
• Категория 0. Выявленные изменения не позволяют принять окончательное решение и требуют выполнения дополнительных исследований: ультразвукового исследования молочных желез или прицельных снимков. На основании полученных результатов маммограммам присваивают одну из следующих категорий.
• Категории 1 и 2 не требуют дальнейшего обследования больной, так как патологические изменения па маммограммах отсутствуют.
• Категория 3 требует выполнения диагностической маммографии со стороны поражения через 6 месяцев. Возможно также выполнение биопсии подозрительного участка.
• Категории 4 и 5 требуют выполнения биопсии подозрительного участка молочной железы.
6. Какие способы биопсии позволяют уточнить природу патологических изменений, выявленных при маммографии?
Существуют несколько способов биопсии под контролем визуализирующих методов исследования, которые обеспечивают наиболее достоверную диагностику и снижают вероятность создания дискомфорта для больного и потери нормальной ткани молочной железы:
Трепанобиопсия. Для этого применяют трепан диаметром 14-18G. Берут несколько образцов ткани (не менее семи).
Биопсию маммотомом выполняют с помощью биопсийной иглы размером 11G, соединенной с вакуумным устройством. При этом можно удалить весь подозрительный участок или очаг кальцификации, а па его месте оставить метку-клипсу. Трепанобиопсия молочной железы или биопсия с помощью маммотома проводятся под местной анестезией.
Усовершенствованное приспособление для биопсии молочной железы позволяет удалить столбик ткани размерами до 2 см. Биопсию обычно выполняют в операционной. Как правило, достаточно местной анестезии на фоне применения седативных препаратов.
Игольная биопсия молочной железы под рентгенологическим контролем — хирургическое вмешательство, требующее участия рентгенолога, который вводит в патологически измененный участок молочной железы тонкую проволоку. В операционной проволоку удаляют вместе с окружающей тканью. Данную манипуляцию можно выполнять под местной анестезией с применением седативных препаратов или без них.
Несмотря на эффективное применение тонкоигольной аспирационной биопсии для изучения природы пальпируемых объемных образований, она характеризуется низкой чувствительностью и специфичностью, если проводится под контролем лишь визуализирующих методов исследования.
За исключением тонкоигольной аспирационной биопсии, все перечисленные методы одинаково эффективно позволяют определить характер патологических изменений, выявленных при маммографии. Для каждого из них вероятность ложноотрицательного результата составляет 5%.
7. Каковы характерные особенности большинства объемных новообразований молочной железы?
Диагностика объемных новообразований молочной железы может представлять определенные сложности, особенно у женщин в пременопаузе. Как правило, они пальпируются в трех измерениях, а их плотность отличается от плотности окружающей ткани. Наличие узлового образования, припухлости и уплотнения, а также асимметрия желез имеют одинаковое клиническое значение. Рак молочной железы нельзя исключить только на основании результатов объективного осмотра. Наиболее частой причиной поздней диагностики заболевания остается отсутствие убедительных симптомов во время врачебного осмотра.
8. Какие четыре типа объемных образований наиболее часто выявляются при пальпации молочной железы?
Большинство пальпируемых образований молочной железы — доброкачественные и представляют собой кисты, фиброаденомы и фиброзно-кистозные объемные образования. Рак не относится к наиболее распространенным объемным образованиям молочной железы. Однако забывать о нем нельзя, и онкологическая настороженность должна служить основанием для гистологического исследования всех без исключения подозрительных участков. Более редко встречаются такие пальпируемые образования молочной железы, как липомы, гранулемы, участки жирового некроза, эпидермальные кисты и лактационные аденомы.
9. Каковы отличительные характеристики наиболее распространенных пальпируемых образований молочной железы?
Киста представляет собой округлое, подвижное, иногда болезненное объемное образование достаточно плотной или эластической консистенции. Фиброаденома обычно имеет гладкую поверхность, плотную консистенцию, удлиненную форму (длина превышает ширину) и четкие границы; образование подвижно. При фиброзно-кистозной мастопатии ткань молочной железы напоминает "дорогу в ухабах". Иногда обнаруживается отдельный узел или участок фиброза, более плотный, чем окружающая неоднородная ткань.
Рак представляет собой плотную неоднородную безболезненную опухоль. На поздних стадиях она может становиться неподвижной из-за прорастания грудных мышц или сопровождаться появлением кожных симптомов. Описанные признаки относятся к классическим. Однако рак молочной железы может иметь характеристики доброкачественной опухоли. Дольковый рак часто определяется как мягкое объемное образование или участок уплотнения. Для исключения злокачественных опухолей молочной железы объективного осмотра недостаточно. Поэтому всем больным с объемными образованиями показана биопсия с последующим гистологическим исследованием полученной ткани.
Физикальное исследование молочной железы:
а — в вертикальном положении,
б - с поднятыми руками;
в - с упором рук в бедра;
г - в положении стоя;
д - пальпация подмышечной области;
е — в положении лежа на спине.
10. Женщина 32 лет обратилась с жалобами на наличие опухоли в молочной железе. Какие анамнестические данные могут помочь оценить характер данного объемного образования?
Оценить характер новообразования помогает информация о размерах узла (в т.ч. изменялись ли они), длительности его существования, наличии болезненных ощущений, кожных симптомов, выделений из соска и связи происходящих изменений с менструальным циклом. Следует также оценить факторы риска развития рака молочной железы. Интерес при этом представляет личный и семейный анамнез, отягощенный раком молочной железы, яичников или других органов; возраст наступления менархе и менопаузы (если она наступила); возраст во время первой доношенной беременности; применение противозачаточных средств и заместительной гормональной терапии, а также результаты предшествующего гистологического исследования молочной железы (если проводилось).
11. Образование, о котором говорилось в 10 вопросе, безболезненное, имеет четкие границы, легко пальпируется и постепенно увеличивается в размерах. Какова дальнейшая тактика ведения больной?
Для уточнения характера новообразования молочной железы можно использовать визуализирующие методы исследования. Так, ультразвуковое исследование позволяет дифференцировать кистозные и солидные образования. Существуют специфические ультразвуковые признаки, помогающие достоверно диагностировать простые кисты молочной железы. В случае выявления простой кисты можно придерживаться выжидательной тактики или аспирировать ее содержимое.
Для оценки характера сложной кисты ее содержимое аспирируют (возможно, киста после процедуры полностью спадется) или прибегают к эксцизионной биопсии. В данном клиническом случае выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии или трепанобиопсии сопряжено с высоким риском недостаточно полного забора материала (солидного компонента образования) и, следовательно, ошибочной диагностики. Если при ультразвуковом исследовании выявляется солидное образование, необходимо проведение его гистологического исследования.
12. Каким образом выполняется аспирация содержимого кисты?
В кисту проводят иглу размером 22G и эвакуируют (отсасывают) ее содержимое. Обычно для этого достаточно шприца емкостью 10 мл, хотя иногда кисты содержат большее количество жидкости. Если киста расположена достаточно глубоко и ее трудно фиксировать пальцами, аспирацию можно выполнить под ультразвуковым контролем. Аспирацию содержимого кисты можно рассматривать и как диагностическое, и как лечебное вмешательство, после которого стенки кисты должны полностью спасться. Если киста не исчезает или вновь возникает после двухкратной аспирации, ее следует иссечь.
Содержимое кисты может быть прозрачным или мутно-желтым, а также зеленого, серого или коричневого цвета. Если оно представлено чистой кровью или напоминает старую кровь, его следует отправить на цитологическое исследование и обсудить вопрос об иссечении очага поражения.
Пункция пальпируемого образования.
Образование зажимают между пальцами, иглу проводят через него 4-5 раз, воздух с полученным материалом выдавливают из шприца на стекло;
из полученного материала приготовляют мазки и фиксируют.
13. Какие диагностические методы применяют для определения характера пальпируемого солидного образования молочной железы?
Для уточнения характера пальпируемого солидного образования молочной железы применяют тонкоигольную аспирационную биопсию, трепанобиопсию, инцизионную или эксцизионную биопсию. Выбор способа зависит от особенностей образования и технических возможностей.
а) Тонкоигольная аспирационная биопсия позволяет получить материал для цитологического исследования и достаточно точно диагностировать некоторые доброкачественные и злокачественные образования. Однако дифференциальная диагностика инвазивного рака и рака in situ с помощью данной методики невозможна. Для повышения эффективности диагностики тонкоигольную аспирационную биопсию следует применять в сочетании с объективным осмотром и визуализирующими методами исследования.
б) Трепанобиопсия позволяет получить столбики ткани для гистологического исследования (диаметром 14-18G). При этом существует вероятность проведения иглы мимо новообразования и, следовательно, получения ложноотрицательных результатов. Во избежание диагностических ошибок трепанобиопсию следует применять в сочетании с объективным осмотром и визуализирующими методами исследования молочной железы.
в) В настоящее время инцизионную биопсию применяют редко. Она оправдана в том случае, когда трепанобиопсия не позволяет достоверно определить характер новообразования, а больной планируется проведение неоадъюваитной химиотерапии. При эксцизионной биопсии объемное образование полностью удаляют. Это позволяет получить наибольшее количество материала для гистологического исследования. В случае выявления доброкачественного образования вмешательство можно рассматривать не только как диагностическое, но и как лечебное.
14. Какую роль в диагностике пальпируемых объемных образований молочной железы играют визуализирующие методы исследования?
Визуализирующие методы исследования позволяют предварительно оцепить характер первичного очага в молочной железе, а также выявить вторичные очаги. Как правило, эти методы применяют до выполнения биопсии, гак как возникающие после биопсии изменения в тканях могут помешать правильной оценке полученных результатов.
Женщинам моложе 30 лет с низким риском развития злокачественной опухоли маммографию выполняют только при наличии крайне подозрительных очагов. При наличии подозрительных объемных образований у женщин старшего возраста диагностический алгоритм обязательно включает маммографию, которая позволяет не только визуализировать очаг поражения, по и оценить состояние других участков молочной железы. Если новообразование мало напоминает раковую опухоль, можно использовать ультразвуковое исследование для дифференциальной диагностики кистозных и солидных структур. В последующем производят аспирацию содержимого кисты или выполняют биопсию.
15. Что такое "тройной отрицательный тест" или "диагностическая триада"?
Диагностика пальпируемого образования молочной железы включает три компонента: объективный осмотр, визуализирующие методы исследования и биопсию. Доброкачественные образования не требуют обязательного удаления, однако их не всегда можно дифференцировать от злокачественных. Если образование мало похоже на злокачественное при объективном осмотре, имеет признаки доброкачественного при маммографии, а тонкоигольная аспирационная биопсия не выявляет раковых клеток, то вероятность его доброкачественной природы составляет 98%.
В данном случае можно придерживаться выжидательной тактики или произвести иссечение образования для окончательной верификации диагноза. Если предпочтение было отдано выжидательной тактике, обследование больной необходимо повторить через 3 месяца и убедиться в том, что изменений не произошло. Если результаты какого-либо из методов исследования кажутся подозрительными, окончательный диагноз устанавливается с помощью эксцизионной биопсии.
