Доступ и ход операции расширенной левосторонней гемигепатэктомии (трисекторэктомии)
Расширенную левостороннюю гемигепатэктомию проводят во многом так же, как и левостороннюю гемигепатэктомию. Как и при других резекциях печени, вмешательство имеет четыре основных этапа.
• Экспозиция и исследование.
• Мобилизация печени и перевязка сосудов.
• Рассечение паренхимы печени.
• Обработка раневой поверхности печени и завершение операции.
Тип доступа не отличается от применяемого при других резекциях печени. Фаза исследования продолжается тщательным осмотром областей брюшной полости вне печени. Проводят внешний осмотр и тщательную пальпацию печени для выявления добавочных поражений, оценки состояния той части органа, которая не вовлечена в процесс, и определения удалимости опухоли. После этого выполняют интраоперационное УЗИ. Как и при обычной левосторонней гемигепатэктомии, особое внимание уделяют анатомии левой и средней печёночной вен, левой воротной ножки и взаимоотношению патологического образования с этими структурами.
Этапы мобилизации аналогичны проводимым при стандартной левосторонней гемигепатэктомии. Пересекают круглую и серповидную связки вместе с левой треугольной. Разделяют печёночно-желудочную связку и (при их наличии) перевязывают дополнительные или дистопированные левые ветви печёночной артерии. В зависимости от того, будут ли при резекции печени удалять хвостатую долю, производят диссекцию между хвостатой долей и левым латеральным сектором либо препарирование вдоль левого края нижней полой вены под хвостатой долей.
В результате облегчается обнаружение и изоляция левой и средней печёночных вен. Острым путём проводят диссекцию надпечёночного отдела полой вены между средней и правой печёночными венами, направленную на изоляцию последних. Интраоперационное УЗИ облегчает выявление аберрантных вен в этой зоне. При расширенной левосторонней гемигепатэктомии обычно пересекают среднюю и левую печёночные вены. Поскольку зачастую они отходят от общего ствола, перевязать их вместе обычно проще, чем раздельно. Если диссекция при изолировании вен окажется чрезмерно опасной, тогда их можно перевязать во время рассечения паренхимы.
Препарирование ворот печени начинают с удаления желчного пузыря, перевязки левой ветви печёночной артерии и левой ветви воротной вены. Если одновременно с левой долей необходимо полное удаление V и VIII сегментов, для нахождения плоскости рассечения паренхимы можно использовать видимую демаркационную линию, возникающую после выделения и пересечения воротной вены в правом переднем секторе вместе с левой воротной ножкой.
При расширенной левосторонней гемигепатэктомии линия рассечения проходит между правыми передним и задним секторами. Следует соблюдать осторожность, чтобы не подойти слишком близко к правой печёночной вене, необходимой для поддержания адекватного оттока от остающейся части печени. При удалении опухолей в зоне ворот печени недопустимы ранения главной правой или задней правой ножки.
В некоторых случаях можно добиться сохранения части правого переднего сектора, что возможно при адекватных границах опухоли, позволяющих сохранить правую переднюю воротную ножку. Как и при других резекциях печени, для рассечения паренхимы можно использовать ультразвуковой диссектор, раздавливающие зажимы или рассечение после предварительной абляции. Крупные сосуды можно закрывать сосудистыми степлерами. Резекционная поверхность печени при расширенной левосторонней гемигепатэктомии наибольшая из всех возможных при резекции печени.
Как и при других резекциях, можно использовать временную окклюзию путей притока крови к печени, однако следует отмечать время пережатия сосудов и периодически, через каждые 10-15 мин, снимать зажим.
После завершения резекции остаются лишь правая задняя воротная ножка и правая печёночная вена. Обработка раневой поверхности и зашивание раны живота — те же, что и при остальных обширных резекциях печени. Поскольку раневая поверхность на печени очень велика, следует особенно тщательно останавливать кровотечение и находить места вытекания желчи. В подвешивании печени нет необходимости, установка дренажей не обязательна.
Видео левосторонней резекции печени (гемигепатэктомии)
