МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Показания, этапы и техника операции при разрыве печени

а) Показания при разрыве печени:
- Абсолютные показания: гемоперитонеум (> 300 мл или его увеличивающийся объем по данным последовательных ультразвуковых исследований) или прямая ультразвуковая визуализация повреждения печеночной паренхимы, в особенности у гемодинамически нестабильных пациентов с тупой травмой живота.
- Альтернативные мероприятия: у гемодинамически устойчивых пациентов с объемом жидкости в брюшной полости менее 300 мл по данным ультразвукового исследования применима выжидательная тактика при постоянном (то есть, каждые пол-часа/час) наблюдении в отделении интенсивной терапии при подготовленной операционной.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование (по выбору, диагностический парацентез для выявления свободной жидкости в брюшной полости); брюшной лаваж в редких случаях; у гемодинамически стабильных пациентов возможна компьютерная томография; необходимо исключить сопутствующие повреждения (например, органов грудной клетки).
Подготовка пациента: катетеризация магистральных вен; замещение объема жидкости; мочевой катетер; периоперационная антибиотикопрофилактика.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Смертельный исход при повреждениях печени 4 или 5 степени (> 80% случаев)
- Нарушения свертывания крови (массивное переливание).
- Желтуха (многофакторная причина: переливание, нарушения функции печени)
- Желчеистечение/гемобилия
- Абсцесс печени
- Пациентам без нарушений сознания, которые находятся под активным наблюдением, необходимо сообщить о возможной операции

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), аппарат для аутогемотрансфузии.

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при разрыве печени. Полная срединная лапаротомия, возможно, с дополнительным поперечным расширением вправо; полная поперечная верхняя лапаротомия с расширением до мечевидного отростка.

ж) Этапы операции при разрыве печени:
- Типы повреждений печени
- Выделение
- Тампонирование
- Резекция
- Швы печени

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Нельзя пропустить сочетанные интраабдоминальные повреждения (разрыв диафрагмы, разрыв тонкой кишки, повреждения поджелудочной железы, разрывы брыжейки).
- Всегда выполняйте полную мобилизацию печени.
- Маневр Прингла не позволяет остановить кровотечение (то есть, кровотечение из печеночных вен или полой вены = по крайней мере, 3 степень повреждения печени).
- Гипотензия и открытая полая вена увеличивают риск воздушной эмболии.

и) Меры при специфических осложнениях:
- При кровотечении из печеночной или полой вены за печенью обычно требуется полная сосудистая изоляция печени (то есть, над- и подпеченочное перекрытие полой вены в сочетании с маневром Прингла).
- Если невозможно обнаружить источник кровотечения и справиться с ним в течение относительно короткого периода времени, необходимо выполнить тампонирование и перевести пациента в отделение интенсивной терапии для стабилизации его состояния (используйте рассасывающуюся сетку для закрытия брюшной полости).
- После тампонирования, по крайней мере, 24 часа не возобновляйте попытки хирургического гемостаза; используйте это время, чтобы стабилизировать систему свертывания крови и кровообращения.

к) Послеоперационный уход после операции при разрыве печени. Зависят от общей ситуации: ультразвуковое исследование и лабораторные исследования, возможна дуплексная ультрасонография, компьютерная томография. Если кровообращение после операции устойчиво и нет никаких признаков геморрагической или желчной жидкости в дренажах, удалите назогастральный зонд на 2-й день и дренажи - на 4-5-й день.
- Предупреждение: будьте осторожны с послеоперационной вентиляцией при положительном давлении в конце выдоха, не пропустите формирования плеврального выпота.
- Возобновление питания: зависит от общей ситуации; при изолированной травме печени диета восстанавливается быстро. - Активизация: сразу же после окончания лечения. - Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 2-4 недели (в зависимости от степени повреждения печени и сопутствующих повреждений).

л) Этапы и методы операции при разрыве печени:
1. Типы повреждений печени
2. Выделение
3. Тампонирование
4. Резекция
5. Швы печени

Типы повреждений печени

1. Типы повреждений печени. Повреждения печени варьируют от небольших гематом, поверхностных разрывов капсулы и гематом, до полного отрыва органа. Все травмы, которые включают повреждение магистральных вен, опасны для жизни.

Небольшие надрывы и гематомы не требуют дальнейшего хирургического лечения и могут наблюдаться без риска при ультразвуковом контроле и лабораторном контроле гемостаза (выжидательная тактика) (а). Проникающие повреждения и большие разрывы требуют хирургической ревизии, которая подразумевает интраоперационное удаление ранящего объекта, обработку поврежденного сосуда и ушивание больших разрывов (б).

Проникающие повреждения, вовлекающие желчное дерево, требуют хирургической ревизии и дренирования, включая дренирование желчного дерева. Пропущенный свищ желчного протока, образовавшийся вследствие проникающего повреждения, определяет плохой прогноз, так как неизбежно приводит к загрязнению хирургического поля.

То же самое относится к разрыву печени с повреждением желчного протока. Эта ситуация требует визуализации системы желчных протоков при ЭРХПГ и возможно дренирования с помощью ЭПТ и эндоскопической установки дренажа. Декомпрессия желчного дерева может привести к самопроизвольному спадению мест перфорации и спонтанному заживлению.

Если поврежденный желчный проток видим в глубине разрыва печени, его необходимо либо зашить, либо резецировать вместе с дренируемым сегментом печени (в). Разрушение доли или отрыв частей печени требуют немедленной хирургической ревизии, во время которой должны быть тщательно удалены все некротизированные ткани и ткани, имеющие высокий риск развития некротических изменений. Остающаяся паренхима печени обрабатывается путем ушивания сосудов и желчных протоков.

Анатомия печени рассматривается только на основе сосудистой анатомии; в других случаях резекции считаются атипичными (г). Пациенты с размозжениями печени, вовлекающими главную венозную систему, редко доставляются в больницу живыми.

В этих случаях требуется немедленная ревизия с ушиванием главных вен. Если порвана полая вена за печенью, она должна быть пережата выше и ниже печени с возможным восстановлением кровотока внутрикавальным шунтом с помощью интубационной трубки. Также необходим дополнительный маневр Прингла.

Такие повреждения являются наиболее трудными случаями в хирургической гапатологии и положительных результатов удается добиться исключительно редко (д).

Этапы и техника операции при разрыве печени

2. Выделение. После выделения печени ниже печеночно-двенадцатиперстной связки проводится петля и подготавливается турникет (маневр Прингла). Обычно это дает возможность изолировать кровоточащее место повреждения и обработать сосуды и желчные протоки путем перевязки с прошиванием. По возможности необходимо избегать больших резекций.

3. Тампонирование. При разрушении доли и отрыве целых частей печени для уменьшения кровотечения рекомендуется сжимающее тампонирование печени с последующим переводом пациента в специализированный гепатологический центр, где также сначала потребуется выполнение тампонирования для стабилизации кровообращения и гемостаза, организации гемотрансфузии и подготовки к обезболиванию и операции.

По достижении этого пережимаются полая вена (над и под печенью) и печеночнодвенадцатиперстная связка, что позволяет создать оптимальные условия для осмотра печени и оценки сохранности отдельных ее сегментов. Тампонирование производится влажными брюшными салфетками, обильно устанавливаемыми поддиафрагмально и подпеченочно, пока кровотечение не прекратится. Брюшная стенка должна быть стянута достаточно сильно, чтобы на брюшные тампоны воздействовала достаточная противотяга.

Этапы и техника операции при разрыве печени

4. Резекция. Некротизированные ткани печени резецируются, и края резекции обшиваются глубокими швами. При ограниченных поражениях это всегда выполнимо. В общем, необходимо следовать стандартным правилам хирургии печени с систематическим подходом к гемостазу, имеющим приоритет по отношению к наложению глубоких швов. Однако нужно помнить, что в экстренной ситуации глубокий шов иногда спасает жизнь.

5. Шов печени. Если гемостаз в глубине паренхимы печени не может быть обеспечен, то рекомендуются глубоко простегивающие швы, которые, по крайней мере, облегчат гемостаз. Однако эти швы несут опасность эрозии желчных протоков с формированием желчных свищей, а также приводят к ишемии целых областей паренхимы, вследствие чего их использование должно быть сведено к минимуму.

- Также рекомендуем "Показания, этапы и техника катетеризации печеночной артерии"

Оглавление темы "Этапы и техника операций в абдоминальной хирургии":
  1. Показания, этапы и техника гепатикоеюностомии
  2. Показания, этапы и техника клиновидной резекции печени
  3. Показания, этапы и техника операции при кисте печени
  4. Показания, этапы и техника левосторонней лобэктомии печени
  5. Показания, этапы и техника операции при разрыве печени
  6. Показания, этапы и техника катетеризации печеночной артерии
  7. Показания, этапы и техника некрэктомии поджелудочной железы при панкреатите
  8. Показания, этапы и техника наложения анастамоза псевдокисты поджелудочной железы с тонкой кишкой
  9. Показания, этапы и техника резекции хвоста поджелудочной железы
  10. Показания, этапы и техника удаления селезенки (спленэктомии)
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: