Этапы и техника декомпрессии запястного канала при туннельном синдроме
а) Показания для декомпресии запястного канала при туннельном синдроме. Плановые: при установлении диагноза.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: исключите другие причины моторных и сенсорных нарушений в области кисти (например, заболевание шейного отдела позвоночника, синдромы сдавления); возможно электромиографическое исследование.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Моторные или сенсорные нарушения могут разрешаться после операции медленно или не полностью
- Повреждение нервов (особенно двигательных или ладонных ветвей срединного нерва в области возвышения большого пальца)
- Повреждение сосудов
г) Обезболивание. Блокада запястья, иногда общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине, рука на подлокотнике; турникет.
е) Оперативный доступ. Разрез начинается дистально в проксимальной части складки возвышения большого пальца, пересекает линию, соединяющую гороховидную и ладьевидную кость, отклоняется немного в локтевую сторону и пересекает складки сгибателя запястья по выпуклой кривой с небольшим радиальным отклонением.
ж) Этапы операции:
- Разрез кожи и ход срединного нерва
- Обнаружение поперечной связки запястья
- Пересечение поперечной связки запястья
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Запястный канал сформирован костями запястья и поперечной связкой запястья, он содержит сухожилия сгибателей с их влагалищами и срединным нервом.
- Поперечная связка запястья начинается проксимально, где она хорошо выражена (прикрепление сухожилия длинной ладонной мышцы, которое может потребовать пересечения) и переходит в ладонный апоневроз без какой-либо четкой границы.
- В дистальном отделе предплечья срединный нерв отдает чувствительную ладонную ветвь, которая пересекает запястье поверхностнее поперечной связки запястья.
- Двигательная ветвь срединного нерва идет в дистальной части запястного канала в лучевом направлении к мышцам возвышения большого пальца.
- Пересечение поперечной связки запястья слишком далеко в дистальном направлении подвергает опасности поверхностную артериальную дугу ладони.
- В проксимальном направлении поперечная связка запястья пересекается на таком протяжении, чтобы вдоль нерва и сухожилий можно было бы ввести конец мизинца.
и) Меры при специфических осложнениях:
- Повреждение двигательной ветви, распознанное во время операции - микрохирургическое восстановление.
- Так называемый «рецидив»: вероятно неполное рассечение поперечной связки запястья; ревизия.
к) Послеоперационный уход после декомпресии запястного канала при туннельном синдроме:
- Медицинский уход: приподнятое положение, возможно местное охлаждение в течение 1-3 дней. Удалите кожные швы через 7 дней. Быстрое увеличение упражнений на увеличение амплитуды движений, как только позволит боль. - Физиотерапия: требуется только при значительных двигательных нарушениях.
- Период нетрудоспособности: 2 недели.
л) Этапы и техника декомпресии запястного канала при туннельном синдроме:
1. Разрез кожи и ход срединного нерва 2. Обнаружение поперечной связки запястья
3. Пересечение поперечной связки запястья
1. Разрез кожи и ход срединного нерва. Разрез кожи ориентируется в соответствии с ходом срединного нерва и складок кожи на запястье. Затем разрез продолжается медиально на предплечье, тогда как в дистальном направлении он следует по кожной складке у основания большого пальца.
Важно, чтобы разрез кожи первоначально выполнялся поверхностно, с гарантией того, что чувствительная ладонная ветвь срединного нерва, которая идет подкожно, определенно защищена. По этой причине разрез должен располагаться с локтевой стороны от срединного нерва.
2. Обнаружение поперечной связки запястья. После рассечения кожи края раны фиксируются швами-держалками, и разрез постепенно углубляется через подкожную ткань. После продольного рассечения ладонного апоневроза в глубине идентифицируется поперечная связка запястья. Она обнажается на всю длину до ладони.
3. Пересечение поперечной связки запястья. После обнажения поперечной связки запястья она полностью пересекается над срединным нервом ножницами с закругленными концами. Необходимо предотвратить повреждение двигательной ветви, идущей к большому пальцу, которое вызвало бы атрофию мышц тенара.
Этого можно избежать, рассекая поперечную связку запястья максимально далеко в локтевую сторону и всегда идентифицируя двигательную ветвь. После того, как поперечная связка запястья полностью рассечена, может быть мобилизован срединный нерв. Вся сдавливающая фиброзная ткань должна быть рассечена. После снятия турникета производится гемостаз.
Вводится активный дренаж, ушивается кожа, накладывается стерильная повязка и запястье иммобилизируется в положении небольшого разгибания в течение около 10 дней.
