Девственный живот. Пациент с заранее известным онкологическим заболеванием.
У пациента без каких-либо следов предшествовавших хирургических вмешательств на брюшной полости выявляется явная клинико-рентгенологическая картина тонкокишечной непроходимости. Что делать? Конечно, доказанная полная ТКН является показанием к операции, но как поступить при частичной тонкокишечной непроходимости?
Как и при любой частичной спаечной кишечной непроходимости, мы рекомендуем исследовать кишечный пассаж с гастрографином. При обструкции, вызванной инородным образованием внутри просвета кишки (будь то клубок паразитов или фруктовый безоар), гастрографин может способствовать восстановлению проходимости. В этих случаях мы бы рекомендовали исследование брюшной полости в динамике.
Не разрешающаяся, несмотря на исследование с гастрографином, частичная тонкокишечная непроходимость может служить доказательством механической причины непроходимости — такой, как врожденные сращения, внутренняя грыжа, злокачественное новообразование или воспалительный инфильтрат.
Обычно при лапаротомии удается выявить и устранить причину непроходимости. Не поддавайтесь искушению назначить КТ только для того, чтобы «определить, с чем же мы имеем дело». Это только отодвинет сроки операции, но не изменит показаний к ней. Исключением является лишь не диагностированная, но подозреваемая болезнь Крона, когда КТ действительно может помочь в установлении показаний к длительной консервативной терапии.
Пациент с заранее известным онкологическим заболеванием
Пациент поступил через 1—2 года после операции по поводу рака желудка или толстой кишки. Прежде всего вам нужна информация о находках во время произведенной ранее лапаротомии. Чем более распространенным был онкологический процесс тогда, тем больше вероятность того, что причина непроходимости — прогрессирование онкологического заболевания.
Кахексия, асцит и пальпируемая опухоль в животе позволяют предположить диффузный канцероматоз, и тогда вам предстоит решить медицинскую и этическую дилемму. С одной стороны, желательно уменьшить проявления непроходимости и обеспечить больному определенное качество жизни в дальнейшем, с другой — избежать ненужной операции у пациента в терминальной стадии заболевания.
В каждом случае решение зависит от конкретных обстоятельств. При отсутствии признаков далеко зашедшего онкологического заболевания операция по поводу полной непроходимости оправдана. В одних случаях можно рассечь банальные спайки, в других — шунтировать сегмент кишки, сдавленный локальным метастазом. Если диффузный канцероматоз заподозрен клинически или при КТ, целесообразнее всего наложить пункционную гастростому, чтобы дать больному возможность тихо умереть дома или в хосписе.
