Постхолецистэктомический синдром. Повторные операции на желчных путях
Постхолецистэктомический синдром представляет собой собирательнoe понятие, объединяющее все случаи появления болей или других болезненных проявлений у больных, перенесших холеинстэктомию. Этот термин, впервые появившийся в американской литературе и получивший широкое распространение, не может считаться удачным, так как включает и ряд заболеваний, совершенно не связанных с патологией желчного пузыря и произведенной холецистэктомией, тем более что удаление патологически измененного желчного пузыря само по себе не должно приводить к появлению болей или других болезненных ощущений.
Причины болей после холецистэктомии, появляющихся в различные сроки после операции (как в первый месяц, так и спустя несколько лет), многочисленны и разнообразны. Почти в 60% случаев они связаны с заболеванием органов, не относящихся к билиопанкреодуоденальной зоне: гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, колитом, спондилезом и многими другими. Остальные причины появления болевого синдрома могут быть сгруппированы следующим образом:
1) поражения общего желчного протока, не устраненные во время операции (гепатикохоледохолитиаз, рубцовый стеноз фатсрова сосочка);
2) дефекты хирургического вмешательства (оставление части желчного пузыря, длинной культи пузырного протока, случайные повреждения гепатикохоледоха, образование посттравматических стриктур последнего);
3) заболевания органов билиопанкреодуоденальной зоны (гепатит, панкреатит, перихоледохеальный лимфаденит). Нельзя не обратить внимание на то, что у ряда больных в неудовлетворительных результатах холецистэктомий прямо или косвенно повинны хирурги, не сумевшие своевременно диагностировать и полностью устранить имевшуюся патологию, а иногда и неквалифицированно выполнившие операцию. Это свидетельствует об особой важности при вмешательствах на желчных путях исследования, проводимого во время операции, технического оснащения операционной и опыта хирурга.
Необходимо дать ответ в первую очередь на следующие вопросы:
1) каковы причины, вызывающие болевой синдром;
2) связаны ли боли с патологией желчевыводящих протоков или органов билиопанкреодуоденальной зоны или зависят от других факторов;
3) нуждается ли больной в повторном хирургическом вмешательстве. Наиболее важными диагностическими исследованиями в подобных случаях являются рентгенологические и в первую очередь внутривенная холеграфия, с помощью которой удается выявить основной, правда косвенный, признак патологии протоков — значительное расширение гепатикохоледоха. Однако этого бывает достаточно для решения вопроса в пользу повторной операции.
Основным показанием к операции у данных больных являются признаки нарушения оттока желчи: печеночная колика, желтуха, кожный зуд, холангит, длительно не заживающий или вновь открывшийся наружный желчный свищ. Повторные операции, как правило, трудны, травматичны и технически сложны. Они требуют глубокого знания данной патологии, соответствующего оснащения и большого опыта хирурга. Нередко наиболее трудоемким моментом операции оказывается обнаружение и выделение из рубцов гепатикохоледоха.
Непременным условием вмешательства являются рентгеноконтрастное н другие исследования желчных протоков и фатерова сосочка (зондирование, исследование катетером типа Фогарти, холедохоскопия, фиброхоледохоскопия). При оставлении части желчного пузыря или длинной культи пузырного протока необходимо их удаление. «Забытые» камни также подлежат удалению. При наличии мелких конкрементов и «замазки» операцию заканчивают холедоходуоденостомией. В случае высокой посттравматической структуры общего печеночного протока билиодигестивный анастомоз накладывают на транспеченочном дренаже. Транспеченочный полихлорвнниловый дренаж служит каркасом, на котором формируют анастомоз. Спустя 16—18 мес его удаляют. Операции при стриктуре терминального отдела общего желчного протока, фатерова сосочка, хроническом гепатите и стенозирующем панкреатите аналогичны выполняемым при осложненном хроническом холецистите.
