Среди злокачественных опухолей человека на долю рака прямой кишки приходится 4— 5%. Болезнь поражает лиц преимущественно в возрасте 30—6O лет, мужчин чаще, чем женщин. В различных странах земного шара рак прямой кншкн встречается неодинаково часто. В США. Шотландии, Дании, Англии он наблюдается в 2—3 раза чаще, чем в Центральной и Южной Америке, Азии, Африке.
Этиология рака прямой кишки точно не установлена. Считается, что ведущая роль в происхождении этой патологии принадлежит так называемым предраковым заболеваниям. К их числу относятсм некоторые хронические болезни и воспалительные процессы (свищи прямой кишки, проктиты, выпадение слизистой прямой кишки и ануса, геморрой и др.) и эпителиальные опухоли (аденоматозные и ворсинчатые полипы). Склонность последних к перерождению не встречает никаких возражений, хотя относительно частоты малигнизации существуют большие разногласия (от 3 до 100%). Влияние на генез рака прямой кишки некоторых наследственных факторов также нельзя недооценивать.
Локализация рака в различных отделах прямой кишки неодинакова: в 84% он поражает ампулярный отдел, в 12% рсктоснгмоидныП (надампулярныи) и менее 4% приходится на область ануса (С. А. Холдии). Тотальный рак прямой кншкн встречается довольно редко. По анатомическим формам роста различают экзофитный (71,9%), эндофитный (14%) и инфильтратный (14,1%) рак прямой кншкн (Е. С. Смирнова). Рост экзофитных опухолей происходит в просвет кишки в виде пышных выростов на широком основании с наклонностью к распаду и изъязвлению.
Они медленно прорастают стенку кишки и сравнительно поздно метастазируют. Эндофитный рак растет в направлении кишечной стенки и параректалыюй клетчатки, рано изъязвляется, образуя глубокие полигональные язвы с выступающими плотными краями. Инфильтрирующие формы вызывают раковую индурацию кишечной стенки, которая постепенно превращается в суженный неподатливый канал.
Рак прямой кишки растет ииркулярно, в продольном направлении и в глубину стенки, причем первый тип распространения рака является доминирующим. Метастазирование чаще происходит по лимфатическим путям. Отдаленные метастазы обнаруживают в печени, а также в парааортальной, забрюшинной клетчатке, легких и костях. По микроскопическому строению выделяют железистый и плоскоклеточный рак. Первый происходит из цилиндрического эпителия слизистой оболочки и в большинстве случаев является типичной аденокарцнномой, реже— раком скнррозиого или слизистого строения. Плоскоклеточный рак разливается в аноректальной области и очень редко локализуется выше гребешковой линии.
На основании официально принятой в России классификации по степени распространения рака прямой кишки различают четыре стадии: I стадия — ограниченная опухоль (менее 2 см в диаметре), не прорастающая стенку кишки, метастазов нет; II стадия —опухоль прорастает всю кишечную стенку пли захватывает около 1/2 окружности, без метастазов; IIб стадия — небольшая опухоль, не прорастающая кишечную стенку, но с метастазами в ближайшие лимфатические узлы; III стадия — большие опухоли» стенознрующне кишку, выходящие за се пределы или прорастающие брюшину без метастазов (IIIa), с метастазами в регионарные лимфатические узлы (IIIб); IV стадия —обширные раковые опухоли, прорастающие параректальную клетчатку и тазовые органы, с многочисленными регионарными или отдаленными метастазами. Сохраняет свое значение и классификация рака примой кишки по системе TNM.
В начальных стадиях болезнь нередко протекает бессимптомно и опухоль выявляется случайно во время диспансерного обследования. У некоторых больных в этот период имеются жалобы на неприятные ощущения во время дефекации и наличие следов крови в испражнениях. В дальнейшем по мере роста опухоли клиническая картина постепенно обогащается новыми более характерными симптомами, которые могут быть местными или общими. Существует определенная связь между местными проявлениями, размерами опухоли, ее локализацией и стадией процесса. Рак прямой кишки может поражать ректосигмоидный, ампулярный и анальный отделы с различной для каждого из них клинической картиной.
В супраампулярном отделе чаще наблюдаются скиррозные формы рака, которые часто вызывают сужение просвета кишки. Небольшие опухоли проявляются запором, ощущением неполного опорожнения кишечника и позывами на дефекацию. Запор может сменяться поносом со слизью и кровью. При прогресенровании стеноза развиваются явления частичной, реже полной кишечной непроходимости. В некоторых случаях кишечная непроходимость может быть первым проявлением болезни. При ампулярном раке большие размеры ампулы и ее способность к растяжению создают условия для более скрытного течения болезни. В этих случаях выделение крови и слизи но время дефекации выдвигается на первый план и в начале нередко является доминирующим симптомом. Кровь обычно появляется перед началом дефекации или с первыми порциями кала. Ее количество и вид подвержены большой изменчивости. Чаше всего это кровянистые выделения или прожилки крови. Изъязвляющиеся и распадающиеся опухоли иод влиянием инфекции нередко воспаляются и нагнаиваются. Это сопровождается появлением постоянных болей в прямой кишке, в глубине таза, в пояснице. Боли усиливаются во время дефекации. Выделения из заднего прохода приобретают кровянисто-гнойный характер, становятся зловонными. Нередко присоединяются мучительные тенезмы и чувство задержки испражнений. При больших стенозирующих опухолях кал выделяется в виде узкого столбика («карандашный стул»).
При поражении раком богатой нервными окончаниями аноректальной области довольно рано появляются боли в области заднего прохода во время дефекации и примесь в кале крови, слизи и гноя. Эти выделения могут вызывать жжение, зуд и мацерацию кожи вокруг ануса. Опухоли этой локализации легко изъязвляются в результате постоянной их травматизации плотными каловыми массами. При поражении мышечного жома может развиться картина низкой кишечной непроходимости из-за сужения заднего прохода.
Общие явления при раке прямой кишки заключаются в слабости, повышенной раздражительности, понижении аппетита, снижении массы тела, нарастании анемии, появлении субфебрильной температуры, повышении СОЭ.