Анатомия и физиология тонкой кишки. Дивертикулит Меккеля
Тонкая кишка начиняется от пилорнчсского отдела желудка, впадает в слепую кишку, образуя илеоцекальный угол, и состоит из двенадцатиперстной, тошен и подвздошной кишок. Длина двух последних варьирует от 5 до 7 м, а диаметр — от 3 до 5 см. Приблизительно 2/5 оральной части тонкой кишки называются тощей, а остальные — подвздошной, хотя четкой анатомической гранниы между ними не существует. В связи с относительной общностью заболеваний желудка н двенадцатиперстной кишки последние описаны и предыдущем разделе.
Тонкая кишка образует многочисленные, постоянно меняющие свою форму н положение петли, которые занимают мезо- и гипогастральные области живота. Последние отделены от эпигастрия брыжейкой поперечной ободочной кишки, составляя нижний этаж брюшной полости. Петли тонкой кишки на всем протяжении прикреплены к брыжейке, образованной двумя листками висцеральной орюшниы. между которыми в рыхлой клетчатке проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Брюшина не покрывает тонкую кишку в месте прикрепления брыжейки, что обеспечивает ее интраперитонеальное положение. Тонкая кишка кровоснабжается 16—22 интестинальными ветвями, отходящими от правой полуокружности верхней брыжеечной артерии. Эти сосуды образуют между собой в толще брыжейки артериальные дуги нерного и второго порядка. От последних к стенке кишки отходят многочисленные короткие прямые артерии. Как и остальные органы нн-шенарнтелыюй системы тонкая кишка имеет двойную — парасимпатическую и симпатическую — иннервацию.
В тонкой кишке происходит сложный процесс химического и ферментативного расщепления до конечных продуктов белков, жиров и углеводов. Образовавшиеся в результате этого пищевые ингредиенты подвергаются всасыванию через огромную поверхность слизистой тонкой кишки, которая превышает 10 м и приблизительно в 10 раз больше поверхности кожи взрослого человека. Довольно существенную роль играет тонкая кишка в процессе всасывания воды и электролитов. Эта ее функция отличается большим динамизмом, оказывающим первостепенное влияние на постоянство внутренней среды организма. Все патологические состояния, приводящие к нарушению нормальной функции кишки (кишечная непроходимость, кишечные свищи, обширные резекции и др.), могут быстро привести к тяжелым расстройствам водно-электролитного баланса и существенным сдвигам метаболизма.
Травматические повреждения тонкой кишки могут возникать вследствие тупого насилии или ранения. Повреждения могут быть одиночными или множественными и сопровождаться травмой других органов. Вследствие повреждения кишки развивается местный нли разлитой перитонит. Повреждение кишки проявляется острой болью, нередко сопровождающейся шоком. Состояние больного прогрессивно ухудшается, возникают признаки перитонита. Самопроизвольное излечение' (вследствие закрытия отверстия сальником или припаявшейся петлей) наблюдается редко.
Лечение хирургическое. Лапаротомия должна предприниматься во всех случаях, когда возникает хотя бы подозрение на повреждение кишки.
Врожденные заболевания кишечника в большинстве случаев выявляются в первые дни, месяцы и годы после рождения н обычно устраняются хирургическим путем сразу после их обнаружении. Небольшая часть больных с этой патологией доживает до взрослого состояния. Заболевание распознается как случайная находка во время операции, рентгенологического н эндоскопического исследования или на аутопсии. К числу врожденных заболеваний, встречающихся у взрослых, относятся дивертикулы кишечника, общая брыжейка, подвижная слепая кишка, мегаколон, синдром Пейтца — Егерса, синдром Гарднера, дупликация кишечника. Наибольший интерес для хирургов представляет дивертикул Меккеля, который обычно располагается на противобрыжеечной поверхности подвздошной кишки на растоянии 30—90 см от илеоцекального угла и является не полностью облитерированным желточно-кишечным протоком (ductus omphalo-entericus).
Дивертикулит Меккеля
Неосложненные дивертикулы в большинстве случаев протекают бессимптомно и чаще всего обнаруживаются во время лаиаротомии или на аутопсии. Наличие дивертикула Меккеля таит в себе реальную угрозу развития ряда осложнений, нередко требующих оперативных вмешательств. К числу таких осложнений относятся: дивертикулит, возникающий в результате закупорки нли сдавления устья дивертикула рубцами, воспалительными инфильтратами, инородными телами, а также при врожденной узости его шейки, которые затрудняют нормальный отток в кишку содержимого дивертикула с образованием замкнутого пространства; непроходимость кишечника, чаще всего обусловленная поворотом подвздошной кишки вокруг рубиового тяжа, идущего от пупка к верхушке дивертикула (в этом случае развивается заворот или обструкция подвздошной кишкн) или захлестыванием кишечной петли вокруг фиброзной спайки (странгуляционная кишечная непроходимость); пептическая язва, которая нередко возникает в дивертикуле Меккеля или соседних с ним отделах подвздошной кишки, обычно в местах гетеротопного скопления слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной или толстой кишки, а также ткани поджелудочной железы, и может представлять большую опасность для жизни ввиду ее склонности к кровотечениям, пенетрациям и перфорациям. Опухоли дивертикула Меккеля отличаются большим структурным разнообразием и могут быть доброкачественными (аденомы, липомы, фибромы, лейомиомы, нейрофибромы) и злокачественными (карциноиды, раки и саркомы).
При отсутствии противопоказаний неосложненный дивертикул Меккеля подлежит удалению как потенциальный источник опасных для жизни осложнений. Операция заключается в его локальном иссечении с ушиванием дефекта кишки в поперечном направлении двухрядными швами. При больших размерах дивертикула, широком основании и выраженных патоморфологических изменениях его стенки производится резекция тонкой кишки вместе с дивертикулом.
Хиругическос лечение осложненного дивертикула Меккеля имеет особенности. При наличии кровотечения, не поддающегося консервативному лечению, выполняют резекцию сегмента кишки, несущего кровоточащий дивертикул, так как простое иссечение последнего не гарантирует от рецидива язвы в прилежащих к нему участках слизистой оболочки подвздошной кишки. Важным элементом послеоперационного периода у таких больных является возможно полное восстановление объема циркулирующей крови посредством гемотрансфузий. В тех случаях, когда дивертикул послужил причиной кишечной непроходимости, основным условием успешного хирургического лечения является ее своевременная ликвидация. Перфоратпвиыс язвы дивертикула Меккеля требуют сегментарной резекции тонкой кишки, тщательной санации брюшной полости и интенсивной терапии местного или разлитого перитонита. Хирургическое лечение опухолей дивертикула Меккеля осуществляется на основе принципов, принятых для лечения опухолей тонкой кишки, которые изложены ниже.
