Анатомия средостения. Острый и хронический медиастинит
Под средостением понимают часть грудной полости, отграниченную спереди грудиной, а сзади — грудным отделом позвоночника и шейками ребер. Боковыми границами являются листки средостенной плевры, нижней границей — диафрагма.
Все средостение условно разделяют на 4 отдела: верхнее, переднее, среднее и заднее средостение. В верхнем средостении, расположенном выше верхнего края корней легких, находятся вил очковая железа или ее остатки, трахея, пищевод, грудной проток, крупные сосуды н нерны. Ниже, между телом грудины и передней стенкой перикарда, расположено переднее средостение, в котором проходят внутренние грудные сосуды. Заднее средостение отграничено спереди бифуркацией трахеи и задней стенкой перикарда, сзади — позвоночником. В нем расположены нисходящая аорта, пищевод, грудной проток, а также сосуды, нервы, лимфатические узлы. Во всех отделах средостения имеются рыхлая клетчатка, лимфатические узлы, отроги внутригрудной фасции.
Острый медиастинит. Заболевание может возникнуть при прямом поступлении инфекции в случаях проникающих ранений грудной клетки, перфорации пищевода, трахеи, главных бронхов, после операций на органах средостения, а также и результате распространения инфекции при глубоких флегмонах шеи, остеомиелите позвоночника и грудины, гнойном воспалении внутригрудных лимфатических узлов.
Воспалительный процесс протекает чаще в виде разлитого воспаления — флегмоны и гораздо реже отграничивается в виде абсцесса. Быстрое распространение инфекции в клетчатке средостения часто приводит к острым септическим явлениям и тяжелому общему состоянию.
Положение больного в постели обычно бывает вынужденным — полусидячим. Типичны жалобы на боли в груди, которые усиливаются при запрокидывании головы назад, осиплость и потерю голоса. Температура повышается до 39—40°С, наблюдаются озноб, нарушении психики, одышка, цианоз, учащение пульса. Нередко появляются отек и расширение подкожных вен шеи и лица.
В крови отмечаются токсические изменения: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличенная СОЭ. Па рентгенограммах грудной клетки обнаруживается расширение тени средостения. Воспалительный процесс с клетчатки средостения нередко переходит на перикард (меднастиноперикардит) и плевральные полости (медиастниоплеврит).
Хронический медиастинит может развиваться в результате инфицирования клетчатки средостения при пневмонии, абсцессе легкого, гнойном плеврите, эзофагите, а также после травм и внутригрудных операций. Особую форму представляет хронический туберкулезный меднастнинт, возникающий, как правило, вторично на фоне туберкулезного поражения виутрнгрудных лимфатических узлов.
Клинические симптомы, обычно резко выраженные при остром медиастините, в хронических случаях проявляются менее четко: иногда хронический меднастнинт протекает бессимптомно. Следствием хронического меднастнннта бывают фиброзно-склеротические процессы в средостении, которые в тяжелых случаях приводят к синдрому сдавления верхней полой вены.
При остром медиастините лечение должно начинаться немедленно после установлении диагноза. В случаях, когда острый меднастнинт возникает на фоне инородного тела н средостении, перфорации пищевода, трахеи и бронха, расхождения ппщеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза, необходима срочная операция для устранения источника поступления инфекции и дренирования средостения, плевральной полости. В случаях отсутствия показаний к трансплевральной операции клетчатку средостения дренируют путем шейной медиастинотомии. Разрез проводят поперечно тотчас над рукояткой грудины, пальцем проникают в переднее средостение и вводят в него один или два мягких катетера. Через эти катетеры отсасывают гнойно-некротическое содержимое и вводят pacтворы антибиотиков. Задненижний отдел средостения можно дренировать и через брюшную полость, отгородив ее тампонами и вскрыв диафрагму кпереди от пищевода. Абсцессы средостения вскрывают либо дренируют катетерами, которые вводят под рентгенологическим контролем через троакар.
Лечение хронического медиастинита проводят антибиотиками. Особенно эффективно их введение в клетчатку средостения через яремную ямку в 100—150 мл 0,25% раствора новокаина. При хроническом туберкулезном медиастините показана специфическая противотуберкулезная химиотерапия. Большие казеозно-некротические лимфатические узлы, расположенные в средостении и выявляемые на рентгенограммах и томограммах, часто целесообразно удалять оперативным путем.