Хирургическое лечение — эффективное лечение рака легкого возможно только при его своевременном распознавании. Основным методом лечения является радикальная хирургическая операция с полным удалением опухоли и регионарных лимфатических узлов. К сожалению, у больных раком легкого часто выявляются различные противопоказания к операции, и они признаются неоперабельными. Даже среди госпитализированных в хирургические стационары операбельными оказываются обычно не более 70% больных.
Противопоказания к операции бывают обусловлены распространенностью и биологическими особенностями опухолевого процесса, а также возрастом старше 65—70 лет, неудовлетворительным общим состоянием больных, низкими компенсаторными возможностями дыхания и кровообращения, наличием сопутствующих заболеваний. Наиболее распространенными из них являются эмфизема легких, коронарокардиосклероз с сердечно-сосудистой недостаточностью, ожирение. В оценке противопоказаний очень важен клинический опыт врача.
Распространенность опухолевого процесса оценивается по клиническим, рентгенологическим, эндоскопическим данным, а в некоторых случаях и на основании других специальных методов исследования. Важно подчеркнуть, что по одному только большому размеру опухоли в легком нельзя судить об истинной распространенности процесса. Нередко в случаях больших опухолей прорастания в соседние органы и отдаленных метастазов нет, в то время как прн совсем маленькой опухоли может быть обширное отдаленное метастазирование. Операция, как правило, противопоказана прн сильных болях в грудной клетке, руке и позвоночнике, в случаях явного прорастания опухолью грудной стенки с разрушением ребер или вовлечения в процесс средостения с симптомами сдавления верхней полой вены, прн параличе возвратного гортанного или диафрагмалыюго нерва, поражении периферических лимфатических узлов, геморрагическом плеврите с раковыми клетками в жидкости, метастазах рака в печень, второе легкое и другие органы.
Иногда для определения распространенности процесса и, следовательно, операбельности применяют специальные методы исследовании. Их используют главным образом для выявления метастазов рака легкого в плевру, печень и регионарные лимфатические узлы. Такими методами являются пункция плевральной полости, радиоизотопное сканирование печени, пневмомедиастинография, прескаленная биопсия, медиастиноскопия.
Радиоизотопное сканирование печени позволяет обнаружить снемые» поля, типичные для метастазов рака. Еще более точные данные могут быть получены контрастным рентгенологическим исследованием ветвей печеночной артерии. При пнсвмомедиастииографии на фоне введенного газа хороню контрастируются увеличенные лимфатические узлы. Однако необходимо учитывать, что увеличение лимфатических узлов при раке легкого может быть вызвано и вторичным воспалительным процессом, а не только метастазированием опухоли.
Прескаленная биопсия состоит в удалении и гистологическом исследовании лимфатических узлов, расположенных в клетчатке шеи на передней поверхности передней лестничной мышцы. Операция рациональна в случаях, когда над медиальным краем ключицы, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы более или менее ясно прощупываются увеличенные плотные лимфатические узлы. Их удаляют под местной анестезией из небольшого разреза. Часто вместо удаления лучше произвести пункцию лимфатического узла и взять материал для цитологического, исследования аспнрацноннмм путем. При выявлении метастазов рака операция на легком противопоказана.
Медиастиноскопия заключается в ревизии и взятии материала для морфологического исследования из лимфатических узлов переднего средостения. Исследование представляет операцию, которую выполняют под наркозом из разреза длиной 4—5 см в области яремной ямки. После вскрытия клетчатки средостения в ней пальцем вдоль вентральной поверхности трахеи делают канал, попутно ощупывая окружающие ткани. Затем в канал вводят прибор с лампочкой на дистальном конце — медиастиноскоп. Через него осматривают и специальным диссектором удаляют для гистологического исследования лимфатические узлы из области бифуркации трахеи, правой и левой трахеобронхиальной и паратрахеальной групп.
К биологическим особенностям опухолевого процесса, которые приходится учитывать при оценке противопоказаний к операции, относится особенно высокая степень злокачественности опухоли. В основном она свойственна недифференцированному раку легкого, который встречается в 10—15% случаев и относительно часто бывает у лиц молодого и среднего возраста. Недифференцированный рак отличается быстрым ростом, ранним и обширным метастазированием, поэтому показания к операции приходится ограничивать, а при значительной распространенности процесса и сомнениях в операбелыюстн считать операцию противопоказанной.
Радикальными операциями при раке легкого являются пуль-монэктомия и лобэктомия. Одновременно должны быть удалены регионарные лимфатические узлы. Окончательное решение о выборе объема операции принимают после торакотомии и операционной ревизии. При прочих равных условиях в случаях периферического расположения опухоли, ее небольших размерах, верхнедолевой локализации, отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах, пожилом возрасте и слабых компенсаторных возможностях больного нужно отдавать предпочтение лобэктомии или билобэктомии, а не полному удалению легкого. При пересечении бронха ближе 2—2,5 см от края опухоли нужно произвести срочное гистологическое исследование среза удаляемой части, чтобы убедиться в достаточной радикальности операции. Радикальность лобэктомнн при верхиедолсвых опухолях может быть увеличена циркулярной резекцией главного бронха с последующим наложением межбронхиального анастомоза. Такая реконструктивная операция позволяет у ряда больных сохранить справа среднюю и нижнюю, а слева — нижнюю долю легкого.
В случаях большой распространенности ракового процесса с прорастанием опухоли в прилежащие ткани и органы иногда производят комбинированные операции: легкое или его долю удаляют с участками грудной стенки, перикарда, диафрагмы. Заведомо частичное оставление опухоли или пораженных лимфатических узлов, как правило, не должно иметь места, так как продолжительность жизни больных после подобных паллиативных операций не увеличивается и даже сокращается. Исключения допустимы только при повторяющихся легочных кровотечениях и тяжело протекающих вторичных нагноительных процессах.
Радикальную операцию удается выполнить приблизительно у 2/3 оперируемых больных, а у 1/3 из-за выявленной после торакотомии распространенности процесса приходится ограничиваться пробной торакотомией. Послеоперационная летальность больных раком легкого, у которых проведена пульмоиэктомия, составляет 10—12%, после лобэктомии — 3—5%. Основными послеоперационными осложнениями, которые могут привести к смерти, являются пневмония в оставшемся единственном легком, бронхиальный свищ с эмпиемой плевральной полости, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей.
