Показания к применению кровезаменителей. Кровезаменители в хирургии
В практике неотложной хирургии показания к применению кровезаменителей возникают прежде всего при развитии состояний, сопровождающихся нарушением кровообращении—гипотензией, стойким снижением систолического артериального давления. Такие состояния в основном связаны с остро развивающейся гиповолемией, наступающей, как правило, при массивной острой кровопотере, обусловленной травмой или язвенным процессом во внутренних органах, равно как и при массивной плазморее в случае ожогового шока, кишечной непроходимости, краш-синдрома.
Дефицит ОЦК при этом возникает не только за счет потери части крови и ее компонентов наружу или в закрытые полости. Этот дефицит может быть вызван нарушениями капиллярного кровотока, т. е. выключением из общей циркуляции целых областей микрососудов, в которых происходят замедление и остановка кровотока на почве агрегации эритроцитов и повышения вязкости крови (секвестрация крови и ее депонирование). При запоздалом или неадекватном лечении расстройства мнкроциркуляцин сохраняются длительное время, поддерживая состояние гиповолемии. Эти нарушения тесно переплетаются с нарушениями белкового и водно-солевого баланса в организме.
Острая гиповолемия вызывает в организме больного как компенсаторные, так и патологические реакции. Поддержание центрального кровообращения и кровоснабжения жизненно важных органов (головного мозга и сердца) происходит за счет централизации кровотока, спазма периферических сосудов и резкого ограничения кровоснабжения органов брюшной полости, нарушения мнкроциркуляцин и циркуляторной гипоксии.
Быстро развивающиеся компенсаторные механизмы направлены на восстановление ОЦК за счет поступления больших количеств жидкости из интерстициального пространства в кровоток. При этом возрастает объем циркулирующей плазмы и, следовательно, общий объем крови. Дефицит глобулярного объема продолжает нарастать в течение нескольких суток. Приток экстрацеллюлярной жидкости в кровь ведет к обезвоживанию тканей организма, снижению онкотического давления плазмы.
Расстройства кровообращения и микроциркуляции вызывают глубокие изменения метаболизма, нарушение окислительных процессов, накопление недоокисленных продуктов обмена, ацидоз.
При остром массивном кровотечении, тяжелом травматическом шоке или обширной травматичной операции, длительной гипотензии, т. е. при остро развивающейся гиповолемии с резким снижением кровообращения до опасного для жизни уровня, важны не столько качество препарата, сколько его количество, своевременность и достаточная скорость введения для заполнения кровеносного русла и восстановления нормального кровообращения.
Допустимо введение не только коллоидных, но и кристаллоидных растворов. Однако исобходнмо учитывать, что солевые растворы быстро покидают сосудистое русло; таким образом, действие их как наполнителей кратковременно. Для поддержания гемодинамического эффекта требуются большие объемы кристаллоидов, которые могут в 3—4 раза превышать объем кровопотери. Солевые растворы позволяют на некоторое время нормализовать гемодинамику, но изменяют процессы обмена жидкости на уровне капилляр — тканевое пространство — клетка. Из-за снижения онкотического градиента поступление воды и электролитов нз тканевых пространств нарушается, что приводит к вторичному перераспределению жидкости во внеклеточном пространстве со снижением ОЦК за счет уменьшения объема плазменного компонента. Возрастает гидратация межтканевого пространства.
При тяжелых нарушениях гемодинамики всегда предпочтительнее применять коллоидные инфузиоиные среды. Благодаря их коллоидно-осмотическим свойствам н длительной циркуляции удается лучше обеспечить восстановление объема циркулирующей крови и центральной гемодинамики и поддержать ее на определенном уровне достаточное время.
При развившихся осложнениях на фоне стойкой гиповолемии (глубокое нарушение микроциркуляции, обменных процессов, снабжения тканей кислородом, процессов свертываемости крови) инфузионно-трансфузионная терапия становится исключительно сложной и требует использования различных сред, обладающих разнонаправленным действием, т. е. должна быть многокомпонентной.
Ликвидация гиповолемии в неотложной хирургии не является показанием к завершению трансфузионной терапии. Лечение исобходнмо продолжать для коррекции сохраняющихся н возникающих сдвигов гомеостаза. В этот период показано применение реологически активных препаратов гемодииамического действия, таких, как полиглюкин и реополиглюкин, различных буферных растворов, нормализующих электролитный состав (раствор Рингера, лактасол), препаратов дезинтоксикационного действия (гемодез), иммунных препаратов (антистафилококковая плазма, гамма-глобулин), гемостатнческн активных препаратов (фибриноген), а также эритроцитной массы с целью ликвидации анемии и гипоксии.
В задачу инфузионно-трансфузионной терапии входит лечение не только самих экстремальных состояний, но и их последствий, наблюдаемых в послеоперационном периоде. На этом этане лечения больных инфузионно-трансфузионная терапия применяется для коррекции нарушении водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния, ликвидации интоксикации, нормализации нарушении свертывающей системы, а так-же налаживания питания организма.
Трансфузионная программа борьбы с острой гиповолемнсй в неотложной хирургии должна строиться с учетом вызвавшего ее этиологического фактора, характера заболевания, объема оперативного вмешательства и механизма действия инфузнонно-трансфузионных сред. В современных условиях представляется возможным использовать весь арсенал трансфузионных сред, направлять их действие, контролировать эффективность и вносить коррективы, добиваясь нужного клинического эффекта. Трансфузнонная терапия — это управляемый лечебный метод, позволяющий корригировать внутреннюю среду организма.
Благодаря успешному развитию всех разделов отечественной трансфузиологии — теоретического, клинического н производственного — советское здравоохранение располагает современными высокоэффективными препаратами донорской крови, кровезаменителями и различными гемокорректорами. Это позволяет широко внедрять в практику препараты разного действия, которые положительно влияют на различные системы организма, подвергавшиеся грубым изменениям при тяжелых экстремальных состояниях.
В ближайшие годы, несомненно, будут разработаны и внедрены в практику здравоохранения, в частности неотложной хирургии, новые методы инфузионно-трансфузионной терапии, позволяющие без промедления купировать состояние гиповолемин, а также компенсировать дефицит кислородно-транспортной функции крови и ряда других функций организма. Тем не менее переливам не донорской крови останется важнейшим лечебным мероприятием в практике плановой и особенно ургентной хирургии. Показания к гемотрансфузии должны базироваться на ясном понимании патофизиологии тяжелых нарушений гомеостаза н знании механизма действия современных трансфузнонных сред.
Следует отметить, что роль службы крови в развитии современной хирургии с каждым годом все более возрастает. Во многих ее разделах, таких, как хирургия легких, сердца, восстановительная хирургия аорты и крупных сосудов и др., успехи были достигнуты благодаря возможности широкого использования переливания крови, а также се препаратов и кровезаменителей. Дальнейшее развитие службы крови и проблем трансфузиологии будет способствовать успехам хирургии.
