Техника эндоскопических операций на спинном мозге. Этапы операций на спинном мозге.
Под общей анестезией с односторонней вентиляцией легких и в положении больного на здоровом боку устанавливаются три-четыре торакоскопических порта в межреберных промежутках над уровнем патологии. Один из портов используется для введения эндоскопа, другие - для инструментария.
После достаточной визуализации опухоли и при наличии в ней кистозного компонента с помощью иглы производится пункция кисты и удаление кистозной жидкости.
Затем париетальный листок плевры над опухолью рассекается при помощи микроножниц. Плевральное окно должно быть достаточно широким. Сосуды, кровоснабжающие опухоль, коагулируются биполярной коагуляцией или ультразвуковым ножом. Затем последовательно капсула опухоли отсепаровывается от окружающих структур и мобилизируется от периферии по направлению к межпозвоночному отверстию. Интраторакальная часть опухоли разделяется на части и последовательно удаляется через рабочие торако-порты.
Часть опухоли, распространяющаяся через межпозвоночное отверстие в спинномозговой канал, коагулируется биполярной коагуляцией для уменьшения ее размеров. Дальнейшее ее удаление возможно только после удаления соответствующего ребра и резекции корня дуги позвонка. Эти манипуляции осуществляются при помощи реберного диссектора, кюреток, периостального элеватора, кусачек Kerrison и высокоскоростной дрели.
После того как становятся видимыми твердая мозговая оболочка спинного мозга и проксимальная часть нерва, нервный корешок лигируется. Выполняя этот этап, нужно визуально убедиться в отсутствии интрадурального распространения опухоли. Нервный корешок пересекается дистальнее лигатуры, а опухолевая ткань удаляется из операционного поля. Осуществляется тщательный гемостаз (чаще при помощи биполярной коагуляции). После этого выполняют пробу Вальсальвы для исключения повреждения твердой мозговой оболочки и ликвореи.
Последующие этапы операции (вентиляцию легких, постановку дренажа и др.) осуществляют по общим принципам торакоскопическои спинальной хирургии, которые были описаны ранее.
В представленных в литературе случаях авторы не встречались с осложнениями как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Для примера описываем случай удаления опухоли спинного мозга, представленный американским нейрохирургом C.Dickman.
У 52-летней пациентки при проведении комплексного обследования была выявлена опухоль, распространяющаяся из правого Th2 межпозвоночного отверстия в грудную полость. Новообразование содержало кистозный компонент и было 6 см в диаметре. Опухоль достаточно широко распространялась в грудную полость справа, однако медиальный ее край был без интрадурального распространения.
После 6 месяцев наблюдения больная согласилась на проведение оперативного вмешательства, которое проводилось по принципам торакоскопическои спинальной хирургии, в положении больной на левом боку.
Проводился интубационный наркоз с односторонней вентиляцией левого легкого.
Установлены 3 гибких торакопорта в третьем, четвертом и пятом межреберьи. Один из портов приспособлен для эндоскопа, остальные для инструментов. После коллапса гомолатерального легкого через плевру во втором межпозвоночном промежутке визуализировалась опухоль. Киста пунктирована с помощью специальной иглы, введенной через один из торакопортов, удалено около 30 мл ксантохромной жидкости.
После осуществления внутренней декомпрессии, париетальная плевра достаточно широко вскрыта над опухолью микроножницами и мобилизирована. Сосуды, кровоснабжающие опухоль, коагулированы. Капсула опухоли отделена от грудной стенки, сегментарных сосудов, органов средостения. Опухоль последовательно мобилизирована в направлении межпозвоночного отверстия. Внутригрудная часть новообразования разделена на несколько частей и удалена из грудной полости через один из портов. Часть опухоли, распространяющаяся в межпозвоночное отверстие, коагулирована биполярным электродом.
При помощи кюреток, периостального элеватора, кусачек Kerrison, пневматической дрели осуществлялась резекция головки третьего ребра и корня дуги Th3 позвонка, после этого этапа стали видимыми и доступными эпидуральное пространство и проксимальная часть спинномозгового корешка.
Нервный корешок лигирован у твердой мозговой оболочки, а затем пересечен дистальнее наложенной лигатуры, после чего оставшаяся часть опухоли удалена одним блоком из операционного поля. Гемостаз осуществлялся, в основном, при помощи биполярной коагуляции. Произведена проба Вальсалъвы.
Установленный дренаж удален через один из портов через два дня.
За время проведения операции и в послеоперационном периоде осложнений не было.
Длительность операции - 4 часа. Общая кровопотеря - 200 мл.
Больная вернулась к привычному образу жизни через 7 дней.
Следует отметить, что, если использование торакоскопических доступов для проведения дискэктомии, коррекции сколиотической деформации, корпорэктомии и реконструкции позвонков является достаточно широко используемым, то торакоскопическое удаление опухолей является новым и неизведанным направлением эндоскопической спинальной хирургии.
Отдельным, и очень перспективным направлением спинальной эндоскопии является эндохирургия при сирингомиелии.
Хирургическое лечение сирингомиелии является достаточно сложной задачей. Она еще больше осложняется при развитии перегородок внутри си-рингомиелической полости с образованием нескольких полостей, не сообщающихся между собой - т.н. разобщенной сирингомиелии. В течение многих лет предлагались различные варианты ее лечения, однако ни один из них не оправдал себя.
В конце 80-х годов были предприняты удачные попытки эндоскопического лечения этого заболевания. Суть методики такова, что после ламинэктомии при помощи эндоскопа, вводимого в сирингомиелическую полость, производится разрушение перегородок и превращение множественных полостей в одну. Перфорации производились в местах со слабо развитой сосудистой сетью при помощи механических и лазерных методик. После контроля выполненной сиринготомии устанавливался силиконовый дренаж, сообщающий сирингомиелическую полость с субарахноидальным пространством.
К 1992 г. N.Huewel и A.Perneczky выполнили 11 подобных операций. В девяти случаях получено явное клиническое улучшение, а по данным МРТ, у всех больных отмечено уменьшение размеров сирингомиелической полости.
Авторы считают эту операцию безопасной, малотравматичной и достаточно эффективной. Эта методика -безальтернативна, так как других столь эффективных методов лечения разобщенной сирингомиелии на сегодняшний день не существует.
