Подготовка к эпидуроскопии. Техника эпидуроскопии.
Предоперационная подготовка соответствует подготовке больного к любой эндоскопической операции задним доступом. Для ее проведения целесообразно применение местной анестезии, дополняемой внутривенным введением препаратов ультракороткого действия. Это необходимо для постоянного контакта с пациентом и оценки его неврологического статуса в течение всего периода вмешательства. Перед операцией больному проводится премедикация, можно назначить профилактическую дозу антибиотиков.
Эпидуроскопия медианным доступом.
Положение больного на животе, с опущенными головным и ножным концами операционного стола или на боку, согнувшись. После обработки операционного поля антисептиками место введения эндоскопа инфильтрируется анестетиками. На уровне L3/L4 межпозвоночного промежутка производится пункция эпидуралъного пространства при помощи 14G иглы. Через иглу в эпидуральное пространство вводится гибкая эндоскопическая система, защищенная катетером. Осуществляется рентгенологический контроль расположения дистального конца эндоскопа.
Эпидуроскопия сакральным доступом.
При проведении эпидуроскопии сакральным доступом используется методика по Сельдингеру. Больной располагается на операционном столе в положении на животе с опущенными головным и ножным концами стола. После обработки операционного поля в пояснично-крестцовой области проводят рентгеноскопическое определение места расположения lig.sacrococcygeum и hiatus sacralis в переднезадней и боковой проекции. В зависимости от этого, уточняют место введения 17G иглы или 14G Hustead — канюли, с помощью которой проникают в hiatus sacralis.
Затем можно использовать специальную 0,9 мм гид-иглу, которую под рентгеноскопическим контролем продвигают в эпидуральном пространстве. Последовательно по гид-игле вводится катетер, и, когда дистальный конец катетера достигнет дисталъного конца гид-иглы, она удаляется. В катетер вводится эпидуроскоп, подключенный к видеосистеме и снабженный ирригационной системой.
Для продвижения эпидуроскопа и достаточной визуализации эпидурального пространства вводится физиологический раствор хлорида натрия, первоначально около 15—20 мл. Жидкость нагнетается через рабочий канал эпидуроскопа. После создания полости, заполненной жидкостью, становятся видимыми твердая мозговая оболочка спинного мозга, желтая связка, соединительная ткань, сосуды, нервы. Кроме этого, достаточно четко визуализируются различные патологические изменения, такие как эпидуральные сращения, фиброз, спайки, деформации анатомических структур эпидурального пространства, воспалительные изменения, опухоли, гипертрофия желтой связки и др.
Очень ценной эта методика является для диагностики воспалительных процессов в эпидуральном пространстве (гнойные эпидуриты, эпидуральные абсцессы, эпидуральные гранулемы).
Дистальный конец эпидуроскопа может быть направлен для исследования передних, задних, боковых отделов эпидуралъного пространства не только поясничного отдела, но и грудного и даже шейного отделов. Для продвижения эндоскопа необходимо постоянное введение физиологического раствора натрия хлорида. Продвижение эпидуроскопа должно контролироваться рентгеноскопически.
Дальнейшие этапы вмешательства определяются характером процесса и объемом операции.
Наиболее часто проводят пересечение спаек эпидурального пространства. При выполнении дилатацион-ного адгезиолизиса на уровне расположения спаечного процесса нагнетается физиологический раствор хлорида натрия. Поступая под небольшими давлением в эпидуралъное пространство, жидкость отделяет твердую мозговую оболочку, вызывая при этом разрушение спаек. Возможно подведение улътратонкого лазерного световода и селективное введение рассасывающих лекарственных препаратов.
В течение последнего десятилетия в практику отделений, занимающихся поясничными болевыми синдромами, вошла методика эпидурального (неэндоскопического) введения лекарственных препаратов. На основе этой методики было разработано эпидуроскопическое введение медикаментов.
Введение лекарств в эпидуральное пространство широко используется в клинической практике. Селективное введение медикаментов с помощью эндоскопической техники значительно повышает эффективность такого лечения при использовании меньших доз препаратов, уменьшает частоту их побочных эффектов. Но, пожалуй, самым главным преимуществом эпидуроскопической методики введения препаратов является возможность визуального контроля, объективной оценки патоморфологической картины заболевания и, в зависимости от этого, выбора лекарственных препаратов и определения их дозировок.
