Клинические группы грыж позвоночника. Выбор оперативного доступа при грыжах грудного отдела.
В зависимости от выраженности неврологических симптомов выделяют три клинических группы.
1. Пациенты с незначительным болевым синдромом. Боль локализованная, нет клинических проявлений миелопатии. Больные подлежат консервативному лечению, включающему применение стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, общеукрепляющих средств в сочетании с активной физиотерапией и местными блокадами.
2. Больные с клиническими проявлениями радикулопатий. Первоначально они проходят интенсивную консервативную терапию. При ее неэффективности показано хирургическое вмешательство.
3. Больные с миелопатией также изначально проходят курс консервативной терапии. По ее результатам решается вопрос о проведении хирургического вмешательства. При частичном регрессе неврологической симптоматики рекомендуется продолжать консервативную терапию. При отсутствии эффекта или усугублении симптоматики пациенты подлежат оперативному вмешательству.
При определении показаний к операции всех больных делят на две категории, в зависимости от предполагаемого рубцово-спаечного процесса между грыжей межпозвоночного диска и вентральной частью твердой мозговой оболочки, прилегающей к ней: группа с высоким и группа с низким операционным риском развития осложнений в ходе операций.
Выбор эндоскопического доступа к грыже зависит от того, к какой категории отнесут больного, готовящегося к операции. Определяющим рентгенологическим показателем при этом является наличие, степень и расположение кальцинатов в грыже диска.
Основным показателем, позволяющим отнести больного к группе высокого риска, является дорсальное расположение кальцинатов в грыже по данным предоперационного компьютерно-томографического исследования. При вентральном расположении кальцинатов пациентов относят к группе низкого операционного риска. В целом, на выбор доступа к грыже влияют следующие факторы: • Взаимоотношения заднего края грыжи и вентральной поверхности твердой мозговой оболочки.
• Выраженность кальцификации заднего края грыжи.
• Плотность и распространенность контакта грыжи и оболочки.
• Степень сдавления переднего субарахноидального пространства грыжей межпозвоночного диска. Всех больных с латеральными грыжами в грудном отделе позвоночника автор предлагает оперировать задне-боковым доступом.
Несколько иную систематизацию грыж межпозвоночных дисков грудного отдела позвоночника и их лечение предлагают J.K.Barcus с соавторами (1993). Они разделяют больных с грыжами межпозвоночных дисков на 4 группы.
Таким образом, выбор оптимальной методики лечения грыж межпозвоночных дисков в грудном отделе позвоночника остается открытым до настоящего времени. Высокая травматичность традиционных методик определяет необходимость развития минимально инвазивных вмешательств. Внедрение эндохирургических технологий при этой патологии позволит в ближайшем будущем выработать оптимальные схемы лечения. Нет сомнений в том, что эндоскопические методики будут определяющими и ведущими при лечении спинальной патологии, в том числе и на грудном отделе позвоночника.
