Техника интеркорпоральной фиксации. Эффективность интеркорпоральной фиксации позвонков.
Существуют два основных доступа для интеркорпоральной фиксации: задний и передний.
Введение системы интеркорпоральной фиксации задним доступом технически более трудно выполнимо, сопряжено с риском повреждения нервных структур, сопровождается достаточно высокой кровопотерей, рассечением большого массива мышц, достаточно частым возникновением послеоперационного болевого синдрома. Передний доступ в таких случаях является оптимальным: улучшен обзор операционного поля, отсутствует риск повреждения спинного мозга и нервных корешков. Установка кейджей этим доступом не сопровождается развитием рубцово-спаечных процессов.
Установка кейждей передним доступом может быть проведена открытыми традиционными доступами либо с использованием новых высокоэффективных и малотравматичных эндоскопических методик.
В настоящее время нет недостатка в различных типах кейджей.
В США в качестве системы для интеркорпоральной фиксации разрешено использование двух видов кейджей: ВАК-системы и стабилизирующих кейджей Ray Threaded Fusion Cage. Причем БАК-система разрешена для использования как передним, так и задним доступами, а Ray Threaded Fusion Cage разрешены только для задней открытой стабилизации. Хотя эндоскопическая установка кейджей в поясничном отделе позвоночника применяется относительно недавно (в США - с июля 1997 г., в других странах в течение последних 2-3 лет), уже накоплен определенный опыт по использованию таких систем, как в ходе традиционных, так и в ходе эндоскопических вмешательств.
Среди всех предложенных систем в настоящее время большинство хирургов пользуются БАК-системой, которая состоит из кейджей, имплантируемых в межпозвоночное пространство, и инструментов для их установки. Полость кейджа перед введением частично наполняется костной тканью, а затем, после установки в межпозвоночном пространстве, он заполняется ею окончательно. Костная ткань чаще всего берется перед операцией из гребня подвздошной кости пациента.
Титановый сплав, из которого изготавливается кейдж, полностью биоинертный. Он способен выдержать нагрузку в три с лишним тонны, а тест на усталость металла показал способность выдерживать 5 млн. циклов с нагрузкой в одну тонну.
Тесты in vitro показывают, что два параллельно введенных кейджа увеличивают жесткость сегмента (боковое сгибание) на 484%. Жесткость к фронтальному сгибанию меньше и также зависит от количества введенных кейджей (один увеличивает жесткость на 60%, два - на 85%).
Для хирурга важным является вопрос сравнительной характеристики различных методик и систем стабилизации. Проведенные исследования жесткости различных систем фиксации in vitro на позвоночном столбе телят показали следующие результаты.
Согласно данным таблицы, жесткость отдельно применяемой БАК-системы превышает другие методики и сопоставима только с комбинированной стабилизацией. Нельзя не отметить еще одно преимущество кейджей перед PLIF-стабилизацией - меньший расход костной ткани (5-7 мл полностью заполняет один цилиндр).
Положительный клинический эффект интеркорпоральной стабилизации кейджами обусловлен следующими обстоятельствами:
• препятствуют уменьшению (спадению) межпозвоночного промежутка;
• благодаря поддержанию высоты межпозвоночных отверстий, обеспечивают декомпрессию нервных корешков;
• уменьшают напряжение фиброзного кольца межпозвоночного диска и связочного аппарата;
• надежно стабилизируют двигательный сегмент позвоночника и способствуют артродезу. Эндоскопическая постановка кейджей передним доступом на поясничном уровне может выполняться как лапароскопическим, так и ретроперитонеоскопическим методом.
Оценка результатов проведенных эндоскопических вмешательств на позвоночнике при патологии межпозвоночных дисков определяется, чаще всего, по шкале MacNab. При этом результаты лечения разделяют на три группы.