Эпидемиология рака прямой кишки. Формы рака прямой кишки.
По статистическим данным, рак прямой кишки составляет 3—5% всех раковых поражений организма и около 70% поражений толстой кишки. По нашим наблюдениям, рак прямой кишки за 20 лет (1947—1966) составил 0,4% к общему числу (63 404) лечившихся в клинике больных и 4% к числу (6755) проктологических больных. По отношению к раку толстой кишки рак прямой кишки составил 80%.
Среди злокачественных новообразований прямой кишки в 1—3% случаев встречаются такие редкие формы, как саркомы и злокачественные миомы (рабдомиома) кишки.
Наиболее частой локализацией рака прямой кишки является ампулярный отдел, реже — надампулярный и еще реже — анальная область. Среди 275 наблюдавшихся нами больных, страдавших раком прямой кишки, локализация в ампулярном отделе отмечена у 235 (85,4%), у 17 (6,2%) был надампулярный и у 23 (8,4%) — анальный рак. Эндофитная форма рака была у 101, экзофитная — у 174 больных.
Экзофитные опухоли имеют грибовидную форму или напоминают цветную капусту, растущую в просвет кишки, располагаются в зависимости от величины опухоли на небольшом участке кишечной стенки или могут занимать более полуокружности ее, иногда закрывают весь просвет. Эндофитные опухоли имеют вид ограниченных или более обширных язв с неровным инфильтрированным дном и с плотными валикообразными, не всегда сплошными краями. По сравнению с опухолями экзофитного типа край здесь более мягкий, а язвенный кратер глубже проникает в кишечную стенку.
Диффузный рак инфильтрирует кишечную стенку, лишает ее эластичности и превращает в узкий муфтообразный цилиндр на значительном протяжении по длиннику. Слизистая оболочка теряет обычную складчатость. Опухолевый процесс распространяется за пределы кишечной стенки в окружающую параректальную клетчатку.
Плоскоклеточные формы рака аноперинеальной области развиваются из эпителия, расположенного на границе слизистой оболочки анального канала и кожи промежности, в месте перехода цилиндрического эпителия прямой кишки в плоский эпителий коЖи, Однако описаны наблюдения, когда плоскоклеточные формы рака развивались выше аноректаль-ной линии из дистопических островков или метаплазирО'Ванного цилиндрического эпителия. Эта форма рака представляется плоским поверхностным изъязвлением с утолщенными, фестончатыми, валикообразными краями. При длительном существовании он проникает вглубь, разрушает подлежащие ткани, превращается в глубокие язвы.
Размеры опухолей прямой кишки на разных стадиях развития различные. Вначале они имеют вид небольших узелков. Затем могут быть в виде больших грибовидных разрастаний, занимающих значительную часть кишечной стенки, выполняющих просвет кишки. Язвенные формы имеют меньшие размеры — до 5—10 см в диаметре. Диффузные инфильтрирующие опухоли распространяются по всей окружности кишки, иногда занимают половину просвета и достигают 2/3 ее длины.
На разрезе опухоль имеет чаще всего беловато-серый цвет, хрящевидную консистенцию. Раковая инфильтрация проникает через все слои кишечной стенки, редко ограничивается мышечным слоем.
Микроскопическое строение опухолей прямой кишки отличается большим разнообразием. Преобладает железистый рак, в меньшем количестве наблюдаются переходные формы, а также солидные и плоскоклеточные формы рака. Предлагалось несколько классификаций опухолей по гистологическому строению. Мы придерживаемся классификации, приведенной С. А. Холдиным в его монографии «Злокачественные новообразования прямой кишки», в которой предусмотрены главным образом особенности структуры паренхимы, а затем стромы. В ней выделены цилиндроклеточные (аденогенные) формы рака, включающие различные формы аденокарцином, а также солидные, диффузные, смешанные формы, плоскоклеточные формы рака — ороговевающие и неороговевающие.
По гистологической структуре наблюдавшиеся нами у 250 больных опухоли относились к следующим группам: аденокарциномы — 203, солидный рак — 2, скиррозный — 2, слизистый — 4, плоскоклеточный ороговевающий — 6, неороговевающий — 5, форма не установлена — 55.
В характере, росте и местном распространении различных по локализации опухолей прямой кишки можно отметить некоторую разницу. Анальные формы рака, расположенные на коже промежности, растут медленно, распространяются в поверхностных слоях клетчатки, образуют язвы с характерными валикообразными краями, имеющими плотную консистенцию. Рак, исходящий из слизистой оболочки анального канала, быстро проникает'в глубжележащие ткани до мышечного слоя и в клетчатку, образует характерные раковые язвы. Эти опухоли имеют большую склонность к регионарному метастазированию в паховые области по ходу сосудов малого таза, протекают более злокачественно и чаще рецидивируют после удаления.
Рак верхнеампулярного отдела растет циркулярно, больше кпереди, проникает в серозную оболочку. Он долго остается в пределах стенок кишки, в результате чего кишка сохраняет подвижность. Опухоль является доступной для радикального вмешательства. С течением времени новообразование прорастает брыжейку сигмовидной кишки, распространяется на брюшинный покров, достигает стенок таза и позвоночника. Опухоли этой локализации нередко вызывают непроходимость кишечника.
Опухоли ампулярного отдела имеют вид ограниченных или обширных язв с неровным дном, инфильтрированными стенками и неравномерно возвышающимися краями. Они занимают одну из стенок кишки, иногда распространяются циркулярно и по длине. По выходе за пределы собственной фасции прорастают окружающую клетчатку и метастазируют.
Большое значение для практической хирургии имеет изучение путей метастазирования при раке прямой кишки. Появление метастазов, тем более отдаленных — частая причина иноперабельности.
На основании анатомических исследований В. Р. Брайцев (1910) разделил прямую кишку по путям оттока лимфы на две части: верхнюю и нижнюю, граница между которыми лежит на высоте 5—6 см от заднепроходного отверстия. По этим исследованиям при раке нижнего отдела прямой кишки, расположенном в пределах анального канала, метастазирование происходит по задней поверхности прямой кишки, а также в крестцовые, подчревные, паховые лимфатические узлы. При раке прямой кишки, расположенном на расстоянии 5—6 см и выше от заднепроходного отверстия, метастазирование происходит по верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артериям, а также в паракавальные, парааортальные лимфатические узлы и в печень.
