При полном удалении прямой кишки вместе с произвольным сфинктером не может быть речи о восстановлении функции сфинктера. В этих случаях необходимо применить один из методов создания нового сфинктера, который подчинялся бы воле больного.
При травмах военного и мирного времени, в том числе при родовых травмах, степень нарушения целости сфинктера может быть самой разнообразной. Наиболее простым повреждением является линейное, радиальное рассечение сфинктера в одном направлении на различную глубину при лечении свищей заднего прохода и прямой кишки. Хуже обстоит дело, когда вместо линейного рассечения сфинктера имеется дефект мышечной ткани сфинктера. Такие нарушения могут иметь место чаще всего в результате военных огнестрельных ранений и травм мирного времени. Родовая травма может сопровождаться широким разрывом задней стенки влагалища и передней части сфинктера заднего прохода.
После утери во время травмы до 1/4 окружности сфинктера в последующем путем освежения и сшивания краев разошедшегося сфинктера нередко удается восстановить его целость и функцию. Утеря более чем 1/4 окружности сфинктера дает мало надежды на восстановление его функции путем непосредственного сшивания разошедшихся волокон. При утере половины и более окружности сфинктера предопределен неблагоприятный прогноз хирургических 'вмешательств на сфинктере.
Поводом для пластических операций на прямой кишке у некоторых больных может быть относительная слабость сфинктера, которая наблюдается при обширных и длительно существующих выпадениях прямой кишки. У такого больного сфинктер имеется, иннервация его нормальна. Но длительное перерастяжение мышечных волокон жома выпадающей кишкой вызывает ослабление замыкательной функции, которая иногда полностью не восстанавливается даже и после оперативного укрепления прямой кишки на ее обычном месте. У подобных больных могут быть предприняты операции, при которых восстанавливается замыкательная сила сфинктера, одновременно укрепляется кишка я устраняется ее выпадение.
Для восстановления утраченной функции сфинктера заднего прохода использовались различные мышцы промежности, ягодичной области и бедра. Раньше всего с пластической целью стали применять пересадку ягодичных мышц. При офинктеропластике, как при каждой операции, необходима индивидуализация показаний к операция и метода хирургического вмешательства.
К настоящему времени хирургами всего мира разработано более 80 методов пластических операций на сфинктере. Из множества методов и их вариаций создания и восстановления сфинктера заднего прохода рассмотрим те, которые оставили заметный след в литературе и вошли или должны войти в хирургическую практику.
а - Нормальная ультразвуковая картина середины анального канала у 24-летней нерожавшей женщины.
Влагалище расположено вверху. Видны внутренний и наружный анальный сфинктер и подслизистый слой.
б - Ультразвуковое исследование через прямую кишку у женщины с недержанием кала после применения щипцов, осложнившимся разрывом третьей степени (6 мес после родов).
Все операции мы делим на шесть групп: 1) пластика сфинктера с использованием ягодичных мышц, 2) пластика сфинктера с использованием нежных и приводящих мышц, 3) пластика сфинктера с использованием леваторов, 4) отдельно рассматриваем оригинальную операцию Р. Р. Вредена как комбинированную мышечно-фасциальную пластику, 5) восстановление сфинктера после рассечения его при свищах заднего прохода и после других линейных ранений, 6) восстановление сфинктера после разрыва при родах.
Пластика сфинктера с использованием ягодичных мышц. Раньше всего с пластической целью стали применять ягодичные мышцы. В 1893 г. Willms на трупе разработал метод создания запирательного аппарата вместо утерянного сфинктера. С этой целью он проводил конец мобилизованной кишки в канал между волокнами большой ягодичной мышцы. Rydyger (1894) предлагал конец кишки проводить между грушевидной и большой ягодичной мышцами.
Однако историю пластики сфинктера вообще, а из ягодичных мышц в частности нужно вести с 1901 г., когда Chetwood с успехом выполнил ее на больном, а в 1902 г. опубликовал разработанную им методику создания жома из больших ягодичных мышц. Операция была предпринята у больного, который страдал полным недержанием кала вследствие разрыва сфинктера рогом быка.
Техника операции таковая. Впереди заднего прохода делают дугообразный разрез. Иссекают подкожно жировую клетчатку. Из внутренних краев больших ягодичных мышц выкраивают лоскуты на задней ножке. Их обводят с разных сторон вокруг заднего прохода, передний — через рану, а задний — через подкожный тоннель, и сшивают. Создается замкнутое мышечное кольцо. В опубликованном автором наблюдении больной после этой операции мог удерживать плотные каловые массы.
О подобной операции в 1909 г. на съезде немецких хирургов доложил Schoemaker. Почти одновременно с ним и независимо от него такую же операцию описал Katolzki. а в 1911 г.— Newman. В литературе последующих лет операция называется методом Шемакера или Четвуда — Шемакера. Модификация Шемакера отличается направлением кожных разрезов.
В иностранной литературе имеется несколько сообщений о применении операции Четвуда — Шемакера. Авторы сообщали большей частью о благоприятных ближайших результатах хирургического вмешательства, но не приводили отдаленных наблюдений.
В отечественной литературе нет сообщений о применении этой операции; мы ее произвели у одного больного в 1947 г.
