Оставление прямой кишки при неспецифическом язвенном колите. Удаление прямой кишки при язвенном колите.
Оставление прямой кишки, а тем более увеличение ее вместимости за счет сформирования сразу же выше ее соединенной с ней полости, созданной тем или иным методом из тонкой кишки, значительно улучшает функцию дистального отдела кишечника. Этот небольшой резервуар в значительной степени обеспечивает всасывание жидкой части кишечного содержимого и формирование каловых масс. Дефекация совершается 2—3 раза в сутки. Испражнения у этих больных имеют вид густой кашицеобразной массы, иногда более плотных колбасообразных конгломератов, без потери белков, без явлений диареи и нарастающей интоксикации.
Даже небольшая ампула, созданная из тонкой кишки, при полном отсутствии толстой кишки, как показывает пример хотя бы нашей больной П., обеспечивает всасывание жидкого содержимого, формирование более или менее нормальных каловых масс и регулярную естественную дефекацию. В этом смысле большое значение имеет осторожное, щадящее оперирование на промежности в момент удаления прямой кишки при тотальной колэктомии. Сфинктер прямой кишки должен быть минимально травмирован и максимально сохранен.
Нужно отметить еще некоторые детали этой операции. При выполнении радикальной операции во второй момент, если первым этапом была илеостомия, следует удалять всю толстую кишку за исключением прямой. Конец тонкой кишки также неустойчив. Позднее он может поражаться язвенным процессом. Поэтому тонкую кишку следует пересекать в 20 см проксимально от баугиниевой заслонки. Конец пересеченной кишки используется для создания временного противоестественного заднего прохода.
Сохраненную прямую кишку в проксимальном конце, в месте пересечения, не следует зашивать наглухо. Если такой шов наложен, то в прямой кишке остается замкнутое пространство, плохо дренируемое через задний проход. Инфекция, герметизированная в этой полости, продолжает развиваться, прогрессировать. При длительном вялом' или более остром ее течении наступают грубые рубцовые деформации прямой кишки. Возможна также перфорация в свободную брюшную полость. А. А. Васильев потерял от вялого перитонита 3 из 6 больных, которым он зашил проксимальный конец кишки наглухо.
Верхний конец оставленной прямой кишки после ее пересечения вшивают в виде одноствольного ануса в нижний угол операционной раны.
Через это отверстие происходит хорошее беспрепятственное дренирование прямой кишки. Для промываний кишки могут применяться различные антисептические растворы. Все это способствует быстрому заживлению в ней язв без значительных рубцовых деформаций стенки кишки. После стойкого заживления язв в прямой кишке производится третий этап операции — накладывают илеоректальныи анастомоз и образуется тонкокишечный резервуар. При благополучном течении через 2—3 недели закрывается ректостомическое отверстие.
Некоторые авторы (Aylett, Shounsey) считают возможным накладывать илеоректальныи анастомоз или соединять подвздошную кишку с сигмовидной независимо от наличия в этих дистальных отделах толстой кишки язв и незакончившегося воспалительного процесса. С такой точкой зрения никак нельзя согласиться. Токсичное, с не закончившимися ферментативными процессами содержимое тонкой кишки может вызвать обострение язвенного проктосигмоидита. В связи с этим может встретиться необходимость устранения илеоректального или илеосигмоидного анастомоза (И. Ю. Юдин).
При преимущественно левостороннем поражении и хорошем состоянии правой половины толстой кишки, а также прямой кишки после субтотальной колэктомии с успехом может быть наложен асцендо-ректоанастомоз конец в конец с поворотом проксимального отрезка толстой кишки на 180° по горизонтальной фронтальной оси.
Подводя итоги обсуждения спорного вопроса о целесообразности или нецелесообразности оставления прямой кишки при радикальной операции по поводу неспецифического язвенного колита, мы решительно высказываемся в пользу оставления прямой кишки. У 20—30% больных в последующем, при заживлении оставшихся в ней язв, прямая кишка так деформируется Рубцовыми процессами, что не может быть использована как функционально пригодный орган. Ее приходится удалять в последний этап операции и создавать «илеоанальный анастомоз».
Необходимо еще раз отметить, что при наложении илеоанального анастомоза следует обязательно создавать из тонкой кишки дополнительный резервуар по тому или иному методу, мы рекомендуем — по И. В. Менькову. К сожалению, многие хирурги до сих пор не выполняют эту улучшающую функцию кишечника деталь операции, и у больных нередко в последующем остается жидкий, частый стул тонкокишечным содержимым.
С другой стороны, если при радикальной операции прямую кишку оставлять, то у некоторых больных к моменту хирургического вмешательства язвы в ней вообще отсутствуют, у других они заживают после операции. В общей сложности у 70—80% больных и более прямая кишка в последующем может быть использована для восстановления более или менее нормальной дефекации, а это уже большое достижение.
Итак, при радикальной операции по поводу неспецифического язвенного колита следует при всех обстоятельствах стараться сохранять прямую кишку. Иначе говоря, нужно производить субтотальную, а не тотальную колэктомию.
Такой тактики в нашей стране последовательно придерживаются А. А. Васильев, И. Ю. Юдин, Ж. М. Юхвидова. Из иностранных авторов, сторонников этой методики, можно назвать Aylett, Ungley, Barker и многих других. На 131 такого рода операцию Aylett получил 5,4% летальности. При этом он использовал простой илеоректальный анастомоз без создания дополнительной полости из тонкой кишки.
В противоположность этому многие авторы (А. Н. Рыжих, Bargen, Bacon, Brooke, Gattel, Golingner и др.) считают нецелесообразным сохранение прямой кишки и производят тотальную колэктомию с илеоанальным анастомозом или с наложением постоянной илеостомы.
