Операции при острых парапроктитах. Техника операций при парапроктитах.
Moschkowitz в 1920 г. описал дугообразные разрезы, которые он рекомендовал производить при остром парапроктите с подшиванием образованного кожного лоскута ко дну раны для лучшей эпителизации остаточной полости. Нелегко и едва ли целесообразно подшивать кожный лоскут ко дну раны, покрытому гнилостно воспаленными, некротическими тканями. Sabatier предложил крестообразный разрез и удаление образовавшихся кожных лоскутов. А. Н. Рыжих и А. Г. Боброва, кроме вскрытия гнойника, предлагают рассекать сфинктер по задней линии или над внутренним отверстием гнойника на глубину 1—2 см.
Все эти ухищрения с кожными лоскутами, предложенные Pochet, Moschkowitz, И. Н. Улановским и другими авторами, кажутся нам совершенно ненужными. Они без всякого основания осложняют и затрудняют простую, обычно быстро кончающуюся и в большинстве случаев эффективную операцию вскрытия гнойной полости при остром парапроктите. А предложение дополнительно рассекать сфинктер мы решительно отвергаем как ненужное и связанное с неблагоприятными последствиями — слабостью сфинктера прямой кишки.
Значительно большие сложности представляет оперативное лечение седалищно-прямокишечных и тазово-прямокишечных парапроктитов.
Нередко приходится решать вопрос, какой подход выгоднее избрать для вскрытия глубоко лежащего гнойника — через кожу или через слизистую оболочку со стороны просвета прямой кишки. В тех случаях, когда гной из седалищно-прямокишечной ямки распространился на подкожную клетчатку, имеется выпячивание внутренней поверхности соответствующей ягодичной области, инфильтрация тканей, сглаживание кожных складок, флюктуация, •— вопрос ясен. Следует вскрыть гнойник широким дугообразным разрезом на высоте инфильтрата, отступя 3—4 см от заднепроходного отверстия.
Но мы решительно стоим за разрез со стороны прямой кишки, если имеется глубокий гнойник, еще не распространившийся на подкожную клетчатку. Такой гнойник значительно ближе прилежит к стенке прямой кишки и выбухает в ее просвет.
При тазово-прямокишечных парапроктитах вообще нецелесообразно вскрывать гнойник кожным разрезом. Этим путем инструмент хирурга должен пройти через большую толщу здоровых, неинфицированных тканей (до 8—10 см) прежде, чем будет обнаружен гной. В то же время от просвета прямой кишки гнойник отделен только стенкой прямой кишки, т. е. толщей тканей, не превышающей 0,5—1 см.
Еще одна большая выгода, с нашей точки зрения, заключается в разрезах со стороны просвета прямой кишки. Как известно, при всех формах парапроктитов и при самых разнообразных разрезах у определенного процента больных остаются хронические свищи. При разрезе, нанесенном на коже, свищ будет наружный, кожный. При оперативном вскрытии гнойника со стороны просвета прямой кишки свищ останется на слизистой оболочке. Наружный свищ всегда больше беспокоит, создает нечистоплотность и в известной мере лишает больного работоспособности. Внутренний свищ почти не беспокоит больного.
О существовании такого свища часто больные не знают и не подозревают. Работоспособность и самочувствие их не нарушаются. Лишь рецидив острого воспаления может вывести этих больных из строя. Но гнойник находит себе чаще всего прежний путь, т. е. вскрывается опять в просвет прямой кишки, и снова образуется внутренний свищ с его более благоприятным течением по сравнению с наружным свищом.
Вскрыв кожным разрезом седалищно-прямокишечный гнойник, хирург должен обследовать пальцем гнойную полость. При наличии затеков по окружности прямой кишки кожный разрез должен быть расширен. Если затеки распространяются на противоположную сторону, то следует сделать по корнцангу противоотверстие. Глубокие затеки нужно раскрывать, расширяя пальцами вскрытую полость.
При вскрытии гнойника кожным разрезом не следует рассекать ткани ножом в глубине гнойной полости. Это особенно нужно иметь в виду, если разрез делается спереди от заднего прохода. Ножом может быть поврежден мочеиспускательный канал. Для предупреждения такого осложнения при передних разрезах необходимо в глубине манипулировать преимущественно пальцем, а в мочеиспускательный канал должен быть введен металлический катетер как ориентир. При редко встречающихся позадипрямокишечных парапроктитах следует делать дугообразный разрез позади прямой кишки. Боязнь повреждения анально-копчиковой связки преувеличена. Рассечение связки не оставляет в последующем каких-либо функциональных расстройств.
Разрез со стороны прямой кишки должен производиться после тщательного обследования пальцем места расположения гнойника. Отверстие заднего прохода расширяется ректальным зеркалом. Пальцем определяется место наибольшего размягчения пальпируемого инфильтрата. В этом месте вначале производится пункция прямой кишки толстой иглой. После получения гноя по игле рассекают стенку кишки. В разрез вводят корнцанг. Концом корнцанга нужно тупо пройти в полость гнойника. Бранши корнцанга разводят и разрез скальпелем расширяют вверх и вниз. В полость гнойника вводят круглый резиновый дренаж с 1—2 боковыми отверстиями. Конец дренажа выводят через заднепроходное отверстие.
Точно так же через прямую кишку вскрывают абсцессы дугласова пространства, при этом в последние годы мы обычно пользуемся дугласотомом Горлова.
Подслизистый парапроктит вскрывают со стороны прямой кишки продольным разрезом. Эту операцию можно сделать под местной анестезией.
Для предупреждения образования свищей предложено много спосо бов обработки гнойной полости после разреза по поводу острого парапроктита. Практические хирурги обычно не придают этому вопросу никакого значения. Вскрывают и вводят резиновую полоску или марлевый тампон — сухой или увлажненный каким-либо антисептическим раствором. Некоторые же хирурги считают, что тем или иным способом обработки полости можно снизить процент хронических свищей.
Мы полностью разделяем взгляды А. В. Вишневского относительно лечения гнойных процессов масляно-бальзамическими повязками. После вскрытия гнойника производится обработка полости марлей, пропитанной 3% раствором перекиси водорода, и тампонада с заполнением марлевыми лентами, пропитанными мазью Вишневского. Накладывают Т-образную повязку. Вводить в задний проход резиновую трубку для отведения газов считаем излишним.
У большинства больных острый парапроктит после эвакуации гноя заканчивается полным выздоровлением. Заживление гнойной полости в зависимости от размеров ее может продолжаться от 2 до 4 недель и больше. После разреза или самопроизвольного вскрытия количество гнойного отделяемого с каждым днем уменьшается. Стенки гнойной полости покрываются грануляциями. Последние заполняют полость из глубины раны, и постепенно происходит заживление раны.
