Расположение подбрюшинного клетчаточного пространства в глубине малого таза над мышцами, поднимающими задний проход, определяет своеобразный характер течения этих парапроктитов. Подбрюшинное пространство отделено от брюшной полости только листком брюшины и подбрюшинной фасцией. Воспалительные процессы, развивающиеся в заднем дугласовом пространстве, также неизбежно вызывают реакцию подбрюшинной клетчатки. Иногда происходит перфорация гнойников малого таза в просвет прямой кишки путем расплавления брюшины таза и передней стенки прямой кишки. При этом тазозо-прямокишечный парапроктит является промежуточной стадией, проходящим явлением в развитии локализующегося выше гнойного процесса.
Заболевание обычно начинается постепенно. Неопределенная лихорадка и боли в глубине нижнего отдела брюшной полости или в глубине малого таза затрудняют диагноз. Жалобы на боли при дефекации непостоянны, а в первое время могут вообще отсутствовать. Дизурические явления наблюдаются нередко. По течению тазово-прямокишечный парапроктит, особенно в начальных стадиях заболевания, может напоминать седалищно-прямокишечный парапроктит.
Больной иногда последовательно лечится у врачей разных специальностей. Терапевт ставит разные диагнозы для оправдания лихорадки. Уролог пытается объяснить дизурические явления заболеваниями мочевого пузыря, предстательной железы, мочеиспускательного канала. Гинеколог находит признаки воспаления тазовой брюшины и нарушения со стороны внутренних половых органов. Лишь при внимательном, детальном проктологическом обследовании больного удается поставить точный диагноз.
При осмотре и наружном обследовании области заднего прохода никаких признаков заболевания обнаружить не удается. Давление в окружности заднего прохода болезненности не вызывает. При исследовании пальцем, вветтенным в задний проход, высоко со стороны одной из стенок прямой кишки определяется плотный болезненный инфильтрат, несколько выпячивающийся в просвет прямой кишки. Пальцем обследовать верхний край инфильтрата или определить флюктуацию обычно не удается.
По мере нарастания общих и местных явлений инфильтрат увеличивается и может сдавливать просвет прямой кишки, давать признаки размягчения, зыбления. Тазово-прямокишечный парапроктит, располагающийся непосредственно под брюшиной малого таза, вызывает в ней реактивное воспаление, которое может привести к припаиванию кишечных петель в этой области.
При исследовании через переднюю брюшную стенку, особенно при бимануальной пальпации, удается отметить болезненность в глубине малого таза. Если исследование ведется только со стороны брюшной стенки, то это явление может дать повод для ошибочного заключения о поражении органов брюшной полости (аппендицит) или малого таза (метрит, сальпингоофорит). У женщин, живших половой жизнью, бимануальное исследование через влагалище и брюшную стенку является обязательным. Инфильтрат при этом определяется в задне-верхней стенке заднего свода влагалища.
При пальпаторном исследовании не всегда легко бывает поставить дифференциальный диагноз между абсцессом дугласова пространства, тазово-прямокишечным и седалищно-прямокишечным . парапроктитом. Начало тазово-прямокишечного парапроктита всегда более постепенное, без предшествующей «катастрофы» в брюшной полости. Инфильтрат не выполняет так полно и высоко малый таз, как при дугласовом абсцессе.
Концы пальцев при бимануальном исследовании удается свести — сопоставить если не по средней линии, то в боковых сводах, особенно у женщин при исследовании через влагалище.
Труднее дифференцировать тазово-прямокишечный парапроктит от седалищно-прямокишечного. Прежде всего это трудно сделать потому, что чистые, изолированные тазово-прямокишечные парапроктиты бывают редко. Чаще они наблюдаются в комбинации с седалищчо-прямокишечными парапроктитами. При этом трудно определить, где первично начался процесс и куда он проник вторично.
Несмотря на значительное сходство между седалищно-прямокишечным и тазово-прямокишечным абсцессом, при «чистых» неосложненных формах той и другой локализации заболевания можно правильно поставить диагноз. При седалищно-прямокишечном парапроктите инфильтрат лежит сравнительно низко над внутренним сфинктером, справа или слева от прямой кишки, непосредственно у стенки малого таза, неподвижен, на всем протяжении доступен исследованию пальцем. В то же время всегда можно найти местные изменения при наружном исследовании области промежности и заднего прохода — припухлость, сглаживание кожных складок, глубокую болезненность при пальпации.
При тазово-прямокишечном парапроктите процесс расположен высоко, иногда едва доступен исследованию пальцем. Верхнюю границу инфильтрата достигнуть пальцем обычно не удается. Инфильтрат может быть с разных сторон от прямой кишки, в том числе и с задней. Он не так интимно прилежит к костям таза, как инфильтрат при седалищно-прямокишечном парапроктите, и в первое время может иметь некоторую подвижность при бимануальном исследовании. Позднее, когда инфильтрат расширяется и опускается вниз по верхней поверхности мышцы, поднимающей задний проход, все эти различия между тазово-прямокишечным и седалищно-прямокишечным парапроктитом стираются.
