Эзофагоеюностомия по Roux-en-Yc использованием ручных швов. Техника эзофагоеюностомии после резекции желудка.
На рисунке показан наиболее подходящий участок тощей кишки, выбранный для анастомозирования. Обычно ориентируются на третью сосудистую аркаду. Прерывистой линией показано место предполагаемого разреза. Короткой линией обозначено место в бессосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки, через которое будет проведена тощая кишка для анастомозирования с пищеводом.
Тощая кишка и ее брыжейка пересечены, как показано на предыдущем рисунке. Оба конца тощей кишки пережаты атравматическими зажимами, для того чтобы исключить попадание кишечного содержимого в брюшную полость.
Ушитый дистальный конец тощей кишки проведен через брыжейку поперечной ободочной кишки в месте, указанном ранее на рисунке. Этот конец кишки подведен к пищеводу и удерживается на месте атравматическим треугольным зажимом Duval. На располагающейся под брыжейкой поперечной ободочной кишки петле тощей кишки непрерывной линией показано место, где будет подшит конец тощей кишки способом «конец в бок».
А. Дистальная часть тощей кишки, удерживаемая атравматическим зажимом Duval, фиксирована 3 или 4 нерассасывающимися швами к мышечному слою диафрагмы во избежание натяжения. В. Начато подшивание мышечного слоя пищевода к серозно-мышечному слою тощей кишки нерассасывающимися швами.
А. После завершения эзофагоеюнальных швов формируют анастомоз «конец в бок» между проксимальным и дистальным участками тощей кишки. Вначале накладывают задние серозно-мышечные швы, затем —задний и передний ряды сквозных швов. В. Сшивают передний серозно-мышечный слой.
Дефект брыжейки тощей кишки ушивают узловыми швами. Завершено восстановление непрерывности пищеварительного тракта после тотальной гастрэктомии формированием анастомоза с петлей тощей кишки по Roux-en-Y. Еюноеюноанастомоз сформирован способом «конец в бок» на расстоянии 60 см от эзофагоеюноанастомоза. Анастомозируемая тощая кишка фиксирована несколькми швами к брыжейке поперечной ободочной кишки для предупреждения внутреннего ущемления
Сшивающий аппарат ЕЕА (United States Surgical Corporation, Norwaik, CT) без наконечника проведен через просвет конца тощей кишки. На нижний конец пищевода наложен кисетный шов с помощью сшивающего аппарата или вручную. С обеих сторон нижнего конца пищевода наложены швы-держалки. В данном случае тощая кишка подведена для анастомозирования с пищеводом спереди поперечной ободочной кишки
Стержень сшивающего аппарата ЕЕА без наконечника проведен через противобрыжеечную стенку тощей кишки приблизительно на 6-8 см от ее пересеченного конца. Если отверстие в противобрыжеечнои стенке тощей кишки, через которое провели стержень аппарата ЕЕА слишком широкое, необходимо наложить несколько швов, чтобы уменьшить его. В просвет нижнего конца пищевода введена головка аппарата ЕЕА и удерживается на месте кисетным стягивающим швом. Затем головку соединяют с аппаратом ЕЕА.
Для создания эзофагоеюноанастомоза применяют кассету с двойным рядом скобок. После срабатывания аппарата накладывается двойной ряд скобок. Аппарат ЕЕА удаляют. Проверяют наличие кольцеобразно отсеченных тканей и присутствие всех слоев стенок в них на каждом конце аппарата. Для проверки герметичности наложения эзофагоеюнальных швов вводят 50 мл индигокармина.
Убедившись в герметичности эзофагоеюнальных швов, конец тощей кишки закрывают с помощью аппарата ТА, как показано на рисунке. Брыжеечный край анастомозируемой петли тощей кишки, который был проведен спереди от ободочной кишки, для предупреждения ротации фиксируют к брыжейке поперечной ободочной кишки и задней брюшной стенке несколькими швами.