Объем резекции желудка. Стадия опухоли желудка и объем резекции.
В принципе, после выполнения тотальной гастрэктомии при раке желудка не было показано улучшения 5-летней выживаемости. Тотальная гастрэктомия была очень популярной в 1940-е и 1950-е годы. Сейчас в большинстве хирургических центров предпочитают субтотальную резекцию желудка, выполняя тотальную гасгрэктомию лишь в тех случаях, когда при меньшем по объему оперативном вмешательстве невозможно удалить всю опухолевую ткань. При субтотальной резекции желудок необходимо пересекать выше 6 см от опухоли, чтобы отсечь ткань желудка на уровне, где возможна ее раковая инфильтрация. В случаях, когда по гистологическим данным имеется диффузный инфильтративный тип рака (Lauren, Ming), предпочтительнее пересечь желудок на 8 см выше опухоли.
Тотальная гастрэктомия в основном показана больным инфильтративным раком, поражающим весь желудок (linitis plastica) или занимающим среднюю греть желудка, при полиповидных опухолях средней трети, при опухолях, локализующихся в проксимальной трети желудка, при раке желудка, сочетающемся с полипозом, а также при раке желудка на фоне атрофического гастрита, при раке культи желудка после резекции желудка по поводу пептической язвы и тл.
При тотальной гастрэктомии уровень пересечения пищевода должен быть, по крайней мере, на 5 см выше границы пищевода и желудка. Следует помнить, что при раке верхней трети желудка может отмечаться раковая инфильтрация пищевода на 10 см выше кардиоэзофагеального угла. Поэтому следует обязательно выполнять гистологическое исследование отсеченного участка пищевода для исключения опухолевого поражения. Если выполнение эзофагоеюнального анастомоза затруднительно вследствие невозможности низвести пищевод, можно применить метод Savinyj, описанный в 1957 году. Он заключается в рассечении диафрагмы по средней линии впереди пищевода на протяжении, достаточном для получения широкого операционного поля. Несмотря на то, что в последние годы уменьшились частота осложнений и летальность после тотальной гастрэктомии, эти показатели остаются более высокими, чем после субтотальной резекции желудка.
Чтобы летальность после тотальной гастрэктомии не превышала 10%, операцию должна выполнять опытная бригада хирургов. С другой стороны, тотальную гастрэктомию не следует выполнять с паллиативной целью, за исключением очень редких случаев.
В прошлые годы, когда тотальная гастрэктомия производилась с целью расширения границ лимфаденэктомия. операцию дополняли спленэктомиеи для удаления лимфатических узлов в области ворот селезенки. Кроме того, некоторые хирурги резецировали хвост или хвост и тело поджелудочной железы для удаления лимфатических узлов, расположенных над поджелудочной железой. Вскоре было установлено, что такое расширение объема операции приводит к увеличению летальности без улучшения показателей 5-летней выживаемости. Спленэктомию, а также резекцию тела и хвоста поджелудочной железы с целью удаления большего количества лимфатических узлов выполнять не следует. Но такой объем оперативного вмешательства необходим, когда имеется прорастание опухоли в поджелудочную железу. В настоящее время в большинстве хирургических центров стран Запада тотальная гастрэктомия выполняется в 15—20% случаев, а субтотальная резекция — в 80—85% случаев.
Малую кривизну пораженного раком желудка пересекают очень близко к кардиоэзофагеальному углу. Большую кривизну пересекают на уровне наиболее дистальных коротких желудочных сосудов.
Некоторые хирурги, избегая выполнения гастрэктомии, производят расширенную резекцию желудка, оставляя маленькую культю, и называют эту операцию высокой субтотальной резекцией, или «квазигастрэктомией». Сформировать анастомоз между такой малой культей и тощей кишкой легче, чем с пищеводом. При высокой субтотальной резекции следует контролировать кровоснабжение культи желудка, так как может возникнуть ее ишемия из-за перевязки левой желудочной артерии в месте ее отхождения от чревного ствола. Чтобы выполнить «квазигастрэктомию» следует лигировать два. три или более дистальных коротких сосуда. Следует помнить, что количество коротких артерий варьирует от 2 до 10, и их точное количество у больного необходимо определить до их перевязки.
При раке дистальной трети желудка двенадцатиперстную кишку пересекают на расстоянии не менее 3 см от привратника, так как эта опухоль может распространяться на проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки. При этом обязательно следует выполнить гистологическое исследование отсеченного края двенадцатиперстной кишки.
Гастрэктомию или субтотальную резекцию по поводу рака желудка производят единым блоком, удаляя вместе с желудком желудочно-печеночную и желудочно-ободочную связки, большой сальник и лимфатические узлы. Техника этой операпии будет описана ниже.
