Международная классификация рака желудка. Лимфатическая система желудка.
Японское общество эндоскопистов и гастроэнтерологов классифицировало ранний рак желудка на три гипа: тип I— выступающий; тип II— поверхностный; тип III — «углубленный». Тип II подразделяется на три формы: А- приподнятый; В — плоский, С — поверхностно-углубленный. Диагностика раннего рака желудка основана на рентгенологическом исследовании с двойным контрастированием и гастроскопии с биопсией.
Установление классификации рака желудка и определение стадии его развития имеет большое практическое значение. Оно позволяет выбрать наиболее адекватный метод лечения для каждого больного и оценить результаты различных хирургических операций, сравнить статистические данные, полученные в различных хирургических центрах. Классификация по TNM была предложена Американским объединенным комитетом по изучению стадий рака и результатов его лечения (American Joint Comittee for Cancer Staging and Results Reporting of Cancer) в 1970 году и модифицирована в 1977. Буква Т обозначает первичную опухоль:
Т1: опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистой основой.
Т2: опухоль проникает в мышечную оболочку без поражения серозной оболочки.
Т3: опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние структуры.
Т4: опухоль прорастает через серозную оболочку и распространяется на соседние структуры.
Буква N обозначает наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах:
Nx: недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.
N0: нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 имеются метастазы в лимфатических узлах не далее 3 см от края первичной опухоли, которые могут быть удалены при субтотальной резекции и гастрэктомии.
N2: имеются метастазы в лимфатических узлах на расстоянии более 3 см от края первичной опухоли, которые также удаляются при резекции и гастрэктомии, включая лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии, селезеночной артерии, чревного ствола и общей печеночной артерии. Буква R обозначает наличие остаточного опухолевого поражения:
R0: после резекции желудка данных о наличии опухолевого поражения нет.
R1 после резекции желудка имеются микроскопические признаки опухоли.
R2: после резекции желудка имеются макроскопические признаки опухоли.
Буква М обозначает наличие или отсутствие отдаленных метастазов:
М0: недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М1 : имеются отдаленные метастазы.
Лимфатический отток от желудка описан был ранее. Расширению наших знаний о лимфогенном метастазировании рака желудка способствовали многочисленные исследования, многие из которых выполнены японскими учеными.
В желудке различают три лимфатических барьера: Первый лимфатический барьер образуется следующими группами лимфатических узлов: 1 — правые паракардиальные узлы; 2 — лимфатические узлы малой кривизны желудка, сопровождающие левую желудочную (венечную) артерию и правую желудочную (пилорическую) артерию; 3 — лимфатические узлы большой кривизны, сопровождающие левую желудочно-сальниковую артерию; 4 — лимфатические узлы, расположенные под привратником; 5 — лимфатические узлы, расположенные над привратником; 6 — лимфатические узлы, расположенные за привратником. Все эти лимфатические узлы удаляются при субтотальной резекции желудка или гастрэктомии. Второй лимфатический барьер образуется следующими лимфатическими узлами: 7 — передние, верхние передние и нижние панкреатодуоденальные лимфатические узлы; 8 — нижние диафрагмальные лимфатические узлы; 9 — лимфатические узлы, сопровождающие чревный ствол; 10 — лимфатические узлы, сопровождающие общую печеночную артерию; 11 — лимфатические узлы, расположенные вблизи желчного пузыря: 12 — лимфатические узлы, расположенные в области ворот селезенки; 13 — лимфатические узлы, расположенные над поджелудочной железой. Третий лимфатический барьер образуется следующими лимфатическими узлами: 14 — лимфатические узлы, расположенные под поджелудочной железой: 15 — лимфатические узлы, сопровождающие верхнюю брыжеечную артерию; 16 — лимфатические узлы, расположенные латерально от брюшной аорты; 17 — лимфатические узлы, расположенные спереди от брюшной аорты; 18 — лимфатические узлы, сопровождающие верхнюю полую вену. При выполнении и описании гистологического исследования различных групп лимфатических узлов их следует обозначать соответственно локализации, а не номеру, как делают некоторые авторы, гак как в этом случае хирургу приходится запоминать и номера, соответствующие локализации этих групп лимфатических узлов, что сложнее, чем просто запомнить их местонахождение. В классификации по TNM это означает: N0 лимфатические узлы не поражены. N1 поражен первый лимфатический барьер. N2 поражен второй лимфатический барьер. N3 поражен третий лимфатический барьер.
При резекциях желудка по поводу рака, по принятой в странах Запада методике, удаляют лимфатические узлы барьеров N. и N2, а иногда и некоторые группы лимфатических узлов барьера N3. Хирургическая резекция трех лимфатических барьеров желудка является трудной задачей и связана с высоким риском развития осложнений и летальности, хотя имеются и противоположные мнения. Расширенная лимфаденэктомия применяется только в исключительных случаях, так как не доказано, что она приводит к повышению выживаемости.
