Распространенность рака желудка. Определение объема поражения при раке желудка.
Распространенность рака желудка следует устанавливать до операции. Физикальное обследование больного с раком желудка выявит лишь признаки запущенности процесса. Некоторые из этих признаков: гепатомегалия с наличием или отсутствием метастазов; наличие твердых фиксированных образований в дугласовом пространстве, пальпируемых при ректальном или вагинальном исследовании (метастаз Блюмера); у женщин также может быть метастаз Крукенберга вследствие имплантации на поверхность яичников малигнизированных клеток с серозного слоя желудка, пораженного раком; пальпируемый или наблюдаемый левый надключичный лимфатический узел, описанный Вирховым (Mrchow) в 1848 году.
Спустя 38 лет, в 1886 г. этот лимфатический узел был описан Troisier. В настоящее время его часто называют надключичным узлом Virchow-Troisier.
В некоторых случаях наблюдается увеличение пупка, вызванное опухолевым поражением круглой связки, которая иногда образует пупочные разрастания похожие на айсберг. В англоязычной литературе эту опухолевую инфильтрацию обычно называют узлом сестер Mary Joseph.
После клинического осмотра производят рентгенологическое исследование желудка с двойным контрастированием, гастроскопию с прицельной биопсией, эндоскопическое ультразвуковое исследование, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерную томографию и т.д. Все эти исследования направлены на определение распространенности опухолевого процесса в желудке, в некоторых случаях — на выявление степени вовлечения лимфатических узлов и наличия метастазов в печени, легких или костях и тд.
Если эти исследования не выявили признаков неоперабельности или наличия отдаленных метастазов, показано хирургическое вмешательство.
После открытия брюшной полости производят визуальную и пальпаторную оценку всех ее органов с биопсией любых их подозрительных изменений. Первоначально следует установить, имеются ли отдаленные метастазы в печени, висцеральной или париетальной брюшине, в дугласовом пространстве, в яичниках, а также наличие асцитической жидкости и тд. Затем производят ревизию желудка. Ее начинают с ревизии и пальпации передней стенки желудка, затем, открыв малый сальник, обследуют заднюю стенку желудка, потом — малую и большую кривизну.
Определяют локализацию, распространение и подвижность опухоли, тип опухоли (полиповидная или инфильтративная), а также расстояние от верхнего края опухоли до пищеводно-желудочного перехода и количество коротких сосудов.
Группы желудочных лимфатических узлов следует изучить как визуально, так и пальпаторно, всегда помня, что ни по их размеру, ни по консистенции нельзя суверенностью сказать, поражены ли они опухолью. Только гистологическое исследование срезов различных групп лимфатических узлов — с изучением нескольких срезов каждого узла — может подтвердить наличие опухоли. Очень важно исследовать один или более лимфатических узлов барьера N3. Если хотя бы один из лимфатических узлов этой зоны поражен опухолью, то гастрэктомия будет лишь паллиативной.
Не рекомендуется выполнять гастрэктомию с целью взятия тканей для последующей биопсии и определения типа оцухоли — экспансивного (кишечного) или диффузного (инфильтративного). Гистологическое исследование опухоли должно выполняться до операции с помощью нескольких биопсий во время гастроскопии. Биопсия опухоли при гасгротомии может привести к диссеминации опухолевых клеток в брюшную полость или в операционную рану. Иссекая группы лимфатических узлов, следует избегать их пересечения. так как это может привести к имплантации оггухоли в брюшную полость.
Обследование можно считать законченным лишь гогда, когда завершено гистологическое исследование операционного препарата и всех удаленных лимфатических узлов. Каждую группу лимфатических узлов хирург должен обозначить и положить отдельно в банки с формалином. Если выполнялась субготальная резекция, то необходимо исследовать пересеченный край желудка на наличие или отсутствие поражения опухолью. У больных, которым произведена тотальная гастрэктомия, таким же образом исследуют край пищевода. Гистологическое исследование завершают, изучая край отсеченной двенадцатиперстной кишки на наличие злокачественного поражения.
