Укорочение и стриктура пищевода, обусловленные желудочно-пищеводным рефлюксом.
Операции при рефлюкс-эзофагите, осложненном укорочением и стриктурой пищевода могут быть различными. Это зависит от степени укорочения и степени стриктуры, неудач прежних операций, наличия других нарушений в пищеводе, возраста и общего состояния пациента. Чтобы выбрать наиболее подходящий для данного пациента метод лечения, необходимо рассмотреть несколько различных ситуаций. Некоторые из них мы здесь проанализируем.
1. Пациенты с укорочением пищевода, развившимся вследствие рефлюкс-эзофагита, у которых при расширенной мобилизации пищевода пищеводно-желудочный переход может быть низведен в брюшную полость без натяжения и может быть выполнена фундопластика на 240' по методике Belsey. Это значит, что такие пациенты имеют укороченный пишевод, но он может быть низведен в брюшную полость.
2. Пациенты, одновременно имеющие укорочение и фиброзную стриктуру пищевода, поддающуюся дилатации. У этих пациентов возможно низвести пи-щеводно-желудочный переход в брюшную полость без натяжения и выполнить фундопластаку по Веlsеу.
3. Некоторые другие пациенты могут иметь укорочение пищевода, но у них пищеводно-желудочный переход невозможно низвести в брюшную полость даже при полной мобилизации пищевода. Это пациенты с коротким пищеводом, который нельзя низвести в брюшную полость. Им можно производить операцию Collis- Nissen, которая заключается в удлинении пищевода за счет малой кривизны желудка. Эту методику дополняют антирефлюксной операцией по Nissen.
4. Пациенты с укорочением пищевода, который нельзя низвести в брюшную полость, имеющие также фиброзную стриктуру, поддающуюся дилатации. Этим пациентам также можно производить операцию Collis—Nissen.
5. Другие пациенты могут иметь фиброзную стриктуру пищевода, поддающуюся дилатации, с укорочением пищевода или без него. Но из-за тяжелого общего состояния невозможно выполнить полную мобилизацию пищевода, не подвергая пациентов серьезному риску. Этим пациентам необходимо проводить консервативное лечение с периодическим бужированием пищевода, так как если рефлекс сохраняется, стриктура рецидивирует.
6. Пациенты с фиброзной стриктурой пищевода, не поддающейся дилатации, или которые подвергались форсированнму бужированию, приведшему к перфорации. Единственное хирургическое вмешательство, которое возможно у таких пациентов — резекция пораженного пищевода с изоперистальтическим замещением его сегментом левой половины ободочной кишки или петлей тощей кишки.
7. Еще одну группу составляют пациенты, оперированные ранее по поводу эзофагита, обусловленного рефлюксом, с плохими результатами. Эти пациенты имеют выраженное поражение пищевода, но пассаж пищи сохранен, а стриктура поддается расширению при бужировании. Таких пациентов нельзя подвергать торакальной операции. У них можно с успехом использовать операцию Payne, которая полностью выполняется абдоминальным доступом.
Эта операция включает гемигастрэктомию, двустороннюю ваготомию, анастомоз по Roux-en-Y между культей желудка и тощей кишкой или интерпозицию петли тощей кишки длиной 35 см между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. При этом секреция соляной кислоты уменьшается, а пассаж желчи изменяет свое направление. Пациентам, у которых невозможно произвести стволовую ваготомию абдоминальным доступом из-за трудностей, обусловленных предыдущей операцией, вместо гемигастрэктомии желательно производить резекцию 2/3 желудка.
