Операция Belsey Mark IV. Техника операции Belsey Mark IV.
Операцию Belsey производят торакальным доступом. Это позволяет мобилизовать пищевод от диафрагмы до дуга аорты, часто давая возможность низвести сегмент нижнего пищевода и пищеводно-желудочного перехода в брюшную полость, что не всегда удается при абдоминальном доступе. Кроме того, операция Belsey включает фундопликацию на 240, которая эффективно способствует созданию антирефлюксного барьера.
Торакальный разрез обычно производят через левый шестой межреберный промежуток. В случаях, когда предполагают работать не только в грудной, но и в брюшной полости, что может быть необходимо при сложной скользящей грыже или при повторной операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюксом, рецидивировавшей один или более раз, целесообразно входить через седьмой межреберный промежуток. Это облегчает выполнение трансдиафрагмальной операции и, кроме того, при необходимости разрез можно продлить на брюшную стенку.
Когда торакальный разрез завершен, вводят ретрактор Finochietto, который разводят медленно, в течение как минимум 10 минут, во избежание перелома ребер. Нижнюю пульмональную связку рассекают и перевязывают, второй ассистент отодвигает легкое руками с влажной салфеткой. Предпочтительнее отодвигать легкое рукой, а не ретрактором. Пунктирной линией показаны место рассечения медиастинальной плевры и дна реберно-диафрагмального синуса.
Медиастинальная плевра рассечена, и ее края удерживаются тракционными швами с обеих сторон. Кроме того, рассечена плевра реберно-диафрагмального синуса. Пищевод освобожден выше пищеводно-желудочного перехода. Вокруг него заводят резиновую трубку для облегчения тракции и дальнейшего выделения пищевода. При операции Belsey следует выделять пищевод до дуги аорты. Для того чтобы добиться адекватного низведения пищеводно-желудочного перехода, необходимо перевязать верхнюю и нижнюю бронхиальные артерии, которые отходят от нисходящего отдела аорты. Иногда необходимо пересечь две или три небольших артерии пищевода, что не нарушает кровоснабжения стенки пищевода.
Пищевод удерживают сдвинутым вверх. Небольшую складку диафрагмально-пищеводной связки вместе с брюшиной грыжевого мешка захватывают зажимом и рассекают, чтобы войти в полость брюшины.
После вскрытия грыжевой мешок резецируют ножницами, как показано на рисунке. Желудок по всей окружности отделен от краев пищеводного отверстия диафрагмы. При этом отделении обычно необходимо перевязать, по крайней мере, два коротких сосуда и артерию, которая соединяет левую нижнюю диафрагмальную артерию с восходящей ветвью левой желудочной артерии. Перевязка этой артерии, названной артерией Belsey, облегчает освобождение задней стенки желудка без кровопотери. Если эту артерию пересечь, предварительно не перевязав ее, она сместится в брюшную полость, где ее очень трудно захватить. После освобождения пищевода и желудка резецируют жировую сосудистую подушку, которая всегда находится спереди от пищеводно-желудочного перехода, как показано на рисунке.
При выполнении этой части операции следует избегать повреждения блуждающих нервов, которые необходимо аккуратно отодвинуть назад. Выделение вышеупомянутой подушки облегчит сращение фундопликации с пищеводом без вовлечения других тканей и упростит нахождение пищеводно-желудочного перехода.
Прежде, чем начинать фундопластику, позади пищевода накладывают швы для ушивания пищеводного отверстия диафрагмы. Эти швы завязывают после низведения пищеводно-желудочного перехода и желудка в брюшную полость. Для ушивания пищеводного отверстия диафрагмы обычно требуется наложить пять или шесть швов. Обычно используют хлопок, шелк или нерассасывающиеся синтетические нити. В шов необходимо захватывать значительную часть края пищеводного отверстия диафрагмы, включая плевру и фасцию. Каждый прокол должен находиться на расстоянии приблизительно 15 мм от края разреза, швы должны располагаться на расстоянии около 10 мм друг от друга.
Операция Belsey включает частичную фундопликацию нижней части пищевода на 240° (две трети). Для ее выполнения накладывают два ряда из трех матрацных швов так, чтобы 4 см нижней части пищевода укрывались желудком нижедиафрагмы. На иллюстрации можно видеть, что наложены два матрацных шва, один на левой стороне, адругой— на средней части пищеводно-желудочного перехода. Третий матрацный шов, накладываемый на правую сторону пищевода, еще не наложен, так как для его правильного наложения необходимо развернуть пищевод и желудок влево, как показано на следующем рисунке. Швы накладывают шелком 2-0. Матрацные швы накладывают следующим образом: иглу вкалывают в серозно-мышечный слой желудка на 2 см от пищеводно-желудочного перехода и продвигают вверх.
Затем удаляют ее из желудка и вкалывают в пищевод на расстоянии около 2 см от пищеводно-желудочного перехода, после чего меняют направление от пищевода к желудку, как показано на рисунке. Это левый шов. Далее накладывают матрацный шов на среднюю часть. При проведении через стенку желудка игла должна захватывать серозно-мышечный и подслизистыи, а при прошивании пищевода — мышечный и подслизистыи слои. Следует быть осторожным, чтобы не перфорировать слизистую пищевода или желудка.
На рисунке показано, что наложен третий, или правый, матрацный шов, завершающий первый ряд матрацных швов между пищеводом и желудком. Для наложения этого последнего шва было необходимо развернуть желудок влево, пользуясь двумя зажимами Babcock, как показано на рисунке. Пищевод при этом также необходимо развернуть. Правильное положение этого шва на правой стороне очень важно для достижения 240° фундопликации. Обычная ошибка — наложение этого третьего шва рядом со средним на передней стенке, а не справа, как показано. Эта ошибка может привести к меньшей, чем 240° фундопликации, не создающей антирефлюксного барьера, и к неудачному результату операции.
Первый ряд матрацных швов завязан, наложены швы второго ряда. В отличие от первого, швы второго ряда, кроме пищевода и желудка, накладывают через диафрагму. Второй ряд швов располагается точно так же, как и первый. Швы второго ряда накладывают следующим образом: иглу сначала проводят через диафрагму, около 2 см от края пищеводного отверстия, снаружи внутрь. Затем иглу проводят через желудок, около 2 см от первого ряда швов и, наконец, через пищевод, на расстоянии около 2 см от первого ряда швов. После этого направление иглы меняют, накладывая шов в обратном направлении, как показано на рисунке, проводя его в 2 см от края пищеводного отверстия. При прошивании через диафрагму необходимо избегать повреждения органов брюшной полости.
Для этого удобно поместить мягкий ретрактор, предварительно изогнув его, под диафрагму ниже места проведения иглы или использовать ретрактор Belsey.
Смещая нижний отдел пищевода и фундопликацию в брюшную полость, готовят и завязывают второй ряд швов. Вводить фундопликацию в брюшную полость и завязывать швы следует с большой осторожностью, без тракции за швы пищевода, так как это может привести к разрыву слабой мышечной стенки. Нижний отдел пищевода, частично покрытый желудком, вручную смещают под диафрагму и оставляют в таком положении без натяжения. Такое низведение пищеводно-желудочного перехода достигается при правильной мобилизации пищевода. Если пищеводно-желудочный переход оставлен в брюшной полости с натяжением, это приведет к неудаче операции.
Когда пищеводно-желудочный переход смещен в брюшную полость, матрацные швы второго ряда завязывают, как можно видеть на рисунке. Считается, что пищеводное отверстие ушито правильно (рисунок справа), если между пищеводом с назогастральным зондом в нем и краем пищеводного отверстия диафрагмы можно ввести кончик правого указательного пальца. Belsey не применял назогастральныи зонд для декомпрессии желудка после операции. Однако, по-видимому, всегда необходимо проводить послеоперационную декомпрессию желудка пациентам, оперированным по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, у которых произведена частичная или полная фундопластика, или в случае, когда проводилось дозированное сужение пищеводно-желудочного перехода. Если не ввести назогастральныи зонд во время операции, то это будет очень трудно сделать в случае необходимости декомпрессии желудка в послеоперационном периоде.
У пациентов, оперированных повторно по поводу рецидивировавшего один или более раз рефлюкс-эзофагита, выделение пищевода и желудка, а также идентификация стволов блуждающего нерва или его ветвей очень сложны и опасны. В таких случаях можно непроизвольно пересечь один или оба блуждающих нерва или их ветви, что может привести к нарушению функции желудка в послеоперационном периоде и неудовлетворительным результатам операции.
Учитывая это, при операциях по поводу рецидива целесообразно производить пилоропластику. Это не является трудноразрешимой проблемой, так как при повторных операциях по поводу рефлюкс-эзофагита обычно необходимо выполнять тораколапаротомию.
При операции Belsey по крайней мере 4 см нижнего отдела пищевода низводят под диафрагму. 2 см низводят с первым рядом швов и 2 см — со вторым рядом швов.
