Нормальный акт глотания делится на три стадии:
1. Оральная стадия глотания (произвольная).
2. Фарингеальная стадия глотания (непроизвольная).
3. Эзофагеальная стадия глотания.
Во время оральной стадии пищевой комок поступает в заднюю часть полости рта, где проталкивается к глотке языком. Во время фарингеальной стадии комок продаигается в пищевод. Его продавжению способствует расслабление верхнего пищеводного сфинктера. В пищеводе пищевой комок инициирует большую пропульсивную перистальтическую волну, которая проводит его через весь пищевод. Когда пищевой комок приближается кдистальной трети пищевода, нижний пищеводный сфинктер расслабляется, пропуская его в желудок После этого нижний сфинктер закрывается до тех пор, пока не возникнет следующий акт глотания. При глотании инициируется первичная перистальтическая волка. В пищеводе имеется и другая перистальтическая волна, меньшей пропульсивной силы, чем предыдущая. Она называется вторичной волной и инициируется не при глотании, а при забросе содержимого желудка в пищевод или в случае, когда пища остается в пищеводе после глотания. Таким образом, глотание дает начало первичной волне. Эта первичная волна имеет место при простом проглатывании слюны. В случае же заброса содержимого желудка в пищевод для опорожнения пищевода возникает вторичная перистальтическая волна.
Нормальный голодный человек глотает слюну около 70 раз в час. Во время еды количество глотательных движений может возрастать до 180—200 раз, а во время сна— значительно снижается. Во время глубокого сна глотание периодически отсутствует, а во время поверхностного — отмечается лишь 7-8 глотательных даижений в час. Как сказано ранее, глотание слюны очень важно для опорожнения пищевода, так как оно вызывает первичную перистальтическую волну хорошей пропульсивной силы. Кроме того, проглоченная слюна, хотя и незначительно, нейтрализует заброс кислого содержимого.
Желудочно-пищеводныи рефлюкс
Нижний пищеводный сфинктер образует наиболее важный антирефлюксный барьер. Этот нижний пищеводный сфинктер обычно закрыт, открываясь при приближении к нему первичной перистальтической волны. Он открывается снизу вверх и закрывается сверху вниз. Этот сфинктер является физиологическим, поскольку до настоящего времени никто, используя оптический или электронный микроскоп, убедительно не показал качественных различий между мышечными волокнами сфинктера и остальными гладкомышечными волокнами пищевода у людей плп приматов. Считается, что сфинктер в покое остается закрытым под контролем миогенных и нейрогенных стимулов, модулированных нервными и гормональными факторами. Давление на уровне нижнего пищеводного сфинктера выше, чем давление в желудке и в сегменте пищевода непосредственно над ним.
Нижний пищеводный сфинктер соответствует зоне высокого давления пищевода, локализующейся ниже диафрагмально-пищеводной связки. Нормальное давление на уровне нижнего пищеводного сфинктера колеблется между 8 и 25 мм рт. ст. Различные авторы дают незначительно отличающиеся цифры. При давлении на уровне нижнего сфинктера выше 30 мм рт. ст., можно думать о его гипертонусе, а при давлении ниже 8 мм рт. ст. — о наличии рефлюкса. Эти цифры не абсолютны, так как у некоторых людей при давлении ниже 8 мм рт. ст. рефлюкса нет. Наиболее вероятно, что рефлюкс существует при давлении нижнего эзофагеального сфинктера ниже 5 мм рт. ст.
Нижний сфинктер пищевода обычно имеет длину 2—3 см при положительном внутрибрюшном давлении, в некоторых случаях он может достигать 4 см и более. Люди, у которых нижний сфинктер имеет длину менее 1 см при положительном внутрибрюшном давлении, считаются имеющими анатомическую недостаточность сфинктера. Когда общая длина нижнего сфинктера менее 2 см, следует говорить о его функциональной недостаточности. Нижний сфинктер следует считать анатомически недостаточным, когда имеются следующие изменения:
1. Манометрическое давление ниже 5 мм рт. ст.
2. Длина менее 1 см при положительном внутрибрюшном давлении.
3. Общая длина абдоминального отрезка пищевода менее 2 см.
Пациенты с такими показателями имеют высокую вероятность желудочно-пищеводного рефлюкса, и, что важно отметить, незначительную вероятность улучшения при медикаментозном лечении. У таких пациентов давление в желудке выше, чем на уровне нижнего пищеводного сфинктера, что способствует рефлюксу. У некоторых пациентов низкое давление сфинктера может компенсироваться длиной сфинктера более 4 см. Сдругой стороны, если длина нижнего сфинктера менее 1 см при положительном внутрибрюшном давлении, это может компенсироваться повышением давления сфинктера. Если операция по поводу скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполняется правильно, к абдоминальному отделу пищевода обычно можно добавить как минимум 3-4 см, а очень часто — 5— 7 см.
Показано, что даже при анатомически нормальном сфинктере у некоторых пациентов могут наблюдаться его циклические расслабления, часто приводящие к желудочно-пищеводному рефлюксу и рефлюкс-эзофагиту, иногда очень тяжелому, несмотря на нормальное давление на уровне нижнего пищеводного сфинктера.
Действие положительного внутрибрюшного давления основывается на законе Marquis de Laplace: «Если две трубы различного диаметра подвергаются одинаковому давлению, то первой разрушится труба меньшего диаметра». Положительное внутрибрюшное давление очень эффективно способствует усилению антирефлюксного барьера. Большое значение имеет уровень прикрепления к пищеводу диафрагмально-пищеводной связки, так как зона высокого давления пищевода локализуется ниже места ее прикрепления. То есть в 2—3 см пищевода, локализованных ниже прикрепления диафрагмально-пищеводной связки, находится основной антирефлюксный барьер. Следовательно, люди с высоким прикреплением диафрагмально-пищеводной связки имеют большее давление в пищеводе измеренное манометрически, так как на всем протяжении пищевода до мембраны он подвергается положительному давлению брюшной полости.
У людей с более низким прикреплением диафрагмально-пищеводной связки действие положительного внутрибрюшного давления будет меньшим. Считается, что скользящая диафрагмальная грыжа без рефлюкса обусловлена высоким прикреплением диафрагмально-пищеводной связки. Сдругой стороны, в случае низкого прикрепления диафрагмально-пищеводной связки даже улюдей без скользящей грыжи пищеводного отверстия имеется высокая вероятность рефлюкса.
В случае замещения пищевода сегментом тонкой кишки, ободочной кишкой или трубкой, сформированной из большой кривизны желудка, положительное внутрибрюшное давление также эффективно противодействует рефлюксу до тех пор, пока в пределах брюшной полости располагается сегмент определенной длины.
Хотя косые волокна мышечного слоя желудка были описаны в 1731 г. Thomas Willis, на их функцию обратили внимание лишь недавно. Эти косые волокна, сравниваемые с воротником, галстуком (швейцарский галстук) или ремнем, сокращаясь, заостряют пищеводно-желудочный угол His (Гиса). В то время как «ремень» сокращается, в желудке формируется желудочно-пищеводный клапан, образованный мышечным и слизистым слоями, который, опираясь на верхнюю часть малой кривизны, способствует более полному смыканию нижнего сфинктера пищевода. Lucius Hill и его сотрудники смогли доказать это путем введения гастроскопа через гастростому, что позволило им ретроградно наблюдать закрытие и открытие желудочно-пищеводного клапана. Также было доказано, что при затягивании «ремня» кроме формирования желудочно-пищеводного клапана удлиняется абдоминальный отдел пищевода, что способствует усилению антирефлюксного барьера.
В 1951 г. Allison подтвердил, что когда «ремень» затягивается, возникает изгиб под углом пищеводно-желудочного перехода, что напоминает действие пуборектальной мышцы, сокращение которой вызывает перегиб под углом прямой кишки, способствуя дефекации. Ellis и Olsen в 1960 г. установили, что у пациентов, подвергнутых модифицированной операции Heller при ахалазии пищевода, при продлении разреза мышечного слоя пищевода на желудок с пересечением волокон «ремня» после операции часто развивается желудочно-пище водный рефлюкс, тогда как при рассечении лишь пищеводных волокон желудочно-пищеводный рефлюкс развивается очень редко.
В отношении действия «ремня» и его важности для закрытия пищеводно-желудочного перехода были проведены многочисленные исследования. Siewert сумел доказать, что мышечные волокна «ремня» сжимаются и расслабляются синхронно с сокращением нижнего пищеводного сфинктера. Это имеет большое значение при операциях, наиболее часто используемых для коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса, например, при фундопликации по Nissen. Желудочная манжета, которая формируется вокруг нижнего отдела пищевода, должна включать только фундальный отдел желудка. Если при этой гастропластике используется не только фундальная часть, а, например, тело желудка, то в послеоперационном периоде может развиться дисфагия (см. операцию Nissen), обусловленная тем, что во время акта глотания мышечные волокна тела желудка не расслабляются синхронно с нижним пишеводным сфинктером, как мышечные волокна фундального отдела.
