Рефлюкс-эзофагит. Диагностика и лечение рефлюкс-эзофагита.
Рефлюкс-эзофагит можно определить как химическое воспаление слизистой пищевода, вызванное забросом содержимого из желудка или двенадцатиперстной кишки. Рефлюкс-эзофагит— осложнение желудочно-пищеводного рефлюкса. Это не означает, что все люди с желудочно-пищеводным рефлюксом должны страдать эзофагитом. С другой стороны, степень воспаления слизистой пищевода у пациентов различна и зависит от факторов агрессии и резистентности слизистой, а также от других факторов, пока неизвестных. Кроме того, у отдельных лиц обнаруживают тяжелый эзофагит, протекающий совершенно бессимптомно. Степень выраженности поражения пищевода может быть незначительной (иногда оно даже не выявляется при эзофагогастроскопии, тогда его можно обнаружить лишь с помощью аспирационной биопсии), или очень тяжелой, в случае сочетания рефлюкс-эзофагита с фиброзной стриктурой, язвой или пищеводом Barrett.
Основные факторы, влияющие на возникновение, развитие и тяжесть эзофагита, следующие:
1. Частота рефлюкса Повреждение слизистой пищевода, несомненно, более выражено при частом забросе содержимого желудка в пищевод. Однако есть пациенты, у которых развивается тяжелый эзофагит при нечастой регургитации. Частота рефлюкса увеличивается с увеличением массы тела человека, что связано с повышенным внутрибрюшным давлением у тучных людей. С другой стороны, пациенты с частым забросом желудочного содержимого могут не страдать от изменений эпителия пищевода.
2. Объем забрасываемого в пищевод желудочного содержимого.
Чем больший объем желудочного содержимого забрасывается, тем в большей степени поражается слизистая пищевода, хотя здесь также возможны исключения. При большом количестве содержимого, забрасываемого из желудка, для опорожнения пищевода требуется больше времени, что усиливает повреждение слизистой пищевода. Объем забрасываемого из желудка содержимого может зависеть от его функциональных и органических нарушений.
3. Продолжительность контакта забрасываемого из желудка содержимого со слизистой пищевода. Чем больше продолжительность контакта забрасываемого из желудка содержимого со слизистой пищевода, тем выше вероятность возникновения эзофагита. Три этих фактора — большая частота, больший объем и большая продолжительность рефлюкса — встречаются чаще и обычно одновременно у пациентов с анатомической недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера . Сочетание их обычно ведет к более тяжелому поражению пищевода.
4. Состав забрасываемого в пищевод желудочного содержимого.
Степень агрессивности забрасываемого в пищевод желудочного содержимого зависит от его состава. Известно, что соляная кислота оказывает повреждающее действие на слизистую пищевода, но ее агрессивность значительно повышается в присутствии пепсина и при рН менее 2,0, когда забрасываемое в пищевод содержимое становится едким. Желчь и трипсин, попадающие на слизистую пищевода, очень агрессивны. Некорректно называть эзофагит щелочным при наличии в забрасываемом в пищевод желудочном содержимом желчи и трипсина, так как показано, что в данном случае важнее не щелочность а агрессивность забрасываемого содержимого, которая может проявляться и в кислой, и в нейтральной среде. Несвязанные соли желчных кислот (таурохолевой или глюкохолевой), действуя одновременно с трипсином, могут вызывать тяжелые повреждения слизистой пищевода даже при нейтральном рН. С другой стороны, связанные соли желчных кислот обладают коррозивным действием при кислом рН. Смесь соляной кислоты и пепсина со связанными солями желчных кислот обладает деструктивным действием на слизистую пищевода. Кислый рН и связанные соли желчных кислот увеличивают диффузию ионов водорода через слизистую пищевода. Рефлюкс желчи и трипсина обычно вторичный и возникает после операций на желудке или при дуоденогастроэзофагеальном реф-люксе — состояниях, требующих коррекции с помощью антирефлюксной операции.
5. Значение опорожнения пищевода.
При возникновении желудочно-пищеводного рефлюкса улюдей с нормальной физиологией большую роль играют механизмы защиты пищевода от повреждений. Вторичные перистальтические волны порождаются самим рефлюксом для опорожнения пищевода. Играет роль и такой фактор, как действие гравитации. Вертикальное положение способствует опорожнению пищевода, тогда как горизонтальное его замедляет. Другие факторы, такие как саливация, вызывая развитие первичных волн, также способствуют очень эффективному опорожнению пищевода. Нарушения моторной функции пищевода, несомненно, затрудняют его опорожнение. Недостаточность моторной функции пищевода может предшествовать возникновению рефлюкса, но чаще эзофагит, развившийся на фоне рефлюкса, приводит кдальнейшему значительному ухудшению способности пищевода к опорожнению, что, в свою очередь, усугубляет поражение пищевода. Установлено, что у пациентов с эзофагитом, осложненным фиброзной стриктурой, или с пищеводом Barrett, имеют место выраженные нарушения моторики. С другой стороны, пациенты с нормальной моторной активностью пищевода, обеспечивающей эффективное его опорожнение, могут компенсировать анатомическую недостаточность нижнего сфинктера пищевода. Но в случаях, когда недостаточность моторики пищевода сочетается с анатомической недостаточностью его нижнего сфинктера и ее осложнениями, прогрессирование эзофагита неизбежно и часто приводит к необходимости хирургической коррекции.
А. Рентгеноконтрастное исследование с барием, демонстрирующее спонтанный гастроэзофагеальный рефлюкс у пациента в горизонтальном положении
Б. Рентгенограмма пищевода с двойным контрастированием. «Кошачий пищевод» с многочисленными тонкими поперечными складками. Данные складки обычно непостоянны и часто сопутствуют ГЭРБ.
Показано, что нарушение моторики пищевода может вызываться простой миграцией нижнего пищеводного сфинктера в грудную клетку. Некоторые случаи нарушения моторики пищевода могут быть обусловлены недостаточной фиксацией пищеводно-желудочного перехода в брюшной полости. В этих случаях нарушение моторики исчезает при низведении пищеводно-желудочного перехода и фиксации его к преаортальной фасции и дугообразной связке ниже диафрагмы. Следует указать, что имеются пациенты, у которых дисфагия обусловлена не стриктурой пищевода, развившейся вследствие эзофагита, а недостаточностью моторики. При нарушении моторики пищевода большое значение имеет выбор адекватного метода хирургического вмешательства. Резистентность слизистой пищевода к рефлюксу. Резистентность слизистой пищевода крефлюксу имеет значительные индивидуальные различия. Этот факт до сих пор не получил убедительного объяснения. По утверждению Donahue, отдельные аспекты желудочно-пищеводного рефлюкса и эзофагита до сих пор остаются загадкой. Нарушение опорожнения желудка В некоторых случаях функциональное и органическое поражение желудка приводит к развитию желудочно-пищеводного рефлюкса даже при наличии нормально функционирующего нижнего пищеводного сфинктера. Это бывает при расширениижелудка, нарушении его опорожнения, синдроме Zollinger-Ellison, дуоденогастральном рефлюксе, задержке опорожнения желудка, обусловленной нейромышечными нарушениями, ваготомией и дисфункцией двенадцатиперстной кишки и др.
Пациенты со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы обычно часто глотают слюну. Показано, что с каждым проглатыванием слюны в желудок поступают 1 или 2 мл воздуха, что может привести к его выраженной дилатации (аэрофагия). Эта выраженная дилатация желудка ведет к укорочению абдоминального отдела пищевода, делая нижний пищеводный сфинктер менее эффективным и способствуя рефлюксу. Об этом следует помнить при ведении больных после некоторых антирефлюксных операций, особенно после операции Nissen, так как обычно у пациентов, продолжающих заглатывать слюну и воздух, после операции развивается «газопузырный» синдром. Утаких пациентов целесообразно оставлять назогастральный зонд на более длительное время, чем обычно.
Различные нарушения, упомянутые выше, должны корригироваться одной операцией. Антирефлюксную операцию считают удовлетворительной, когда исчезают беспокоившие пациента симптомы, и сохраняется физиологическая возможность отрыжки и рвоты. Должны быть восстановлены состоятельность нижнего сфинктера пищевода и нормальное манометрическое давление на его уровне, при котором он открывается и закрывается с каждым глотательным движением. Длина абдоминального отдела пищевода реконструируется таким образом, чтобы положительное внутрибрюшное давление оказывало на него достаточное воздействие. При этом 24-часовой мониторинг рН свидетельствует об уменьшении рефлюкса до физиологического уровня и отсутствии нарушений моторной функции пищевода.
