Нервная система желудка. Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки.
Желудок иннервируется парасимпатической системой посредством блуждающего нерва и симпатической системой через чревное сплетение. Ввиду малой значимости чревного сплетения в желудочной хирургии, далее будет описана только парасимпатическая система.
Блуждающий нерв представлен правым и левым стволами, расположенными вдоль дистального отдела пищевода по обе стороны от него и тесно соприкасающимися с ним. Сразу после достижения пищеводного отверстия диафрагмы правый блуждающий нерв становится задним, алевый— передним. Встречаются различные варианты разделения блуждающего нерва, но наиболее часто он делится на два ствола. Ниже пищеводного отверстия диафрагмы от переднего блуждающего нерва отходит печеночная ветвь, которая направляется в желудочно-печеночную связку и, достигнув ворот печени, разделяется для иннервации желчного пузыря, желчного протока, печени и поджелудочной железы. После отхождения от него печеночной ветви передний блуждающий нерв меняет название на передний желудочный нерв Latarjet и следует к малой кривизне желудка, отпуская несколько ветвей к передней стенке желудка. Нерв Latarjet после прохождения вдоль малой кривизны желудка распадается в антральном отделе на несколько ветвей, образующих так называемую воронью лапку, которая располагается примерно на 7 см проксимальнее пилорической части. Воронья лапка иннервирует антральный отдел и пилорическую часть.
Задний блуждающий нерв после прохождения через пищеводное отверстие отпускает чревную ветвь, которая иннервирует тонкую кишку и правую половину толстой кишки. Дистальная часть кишечника, включая левую половину толстой кишки и прямую кишку, иннервируется парасимпатическими крестцовыми сплетениями, а не блуждающим нервом. После отхождения чревной ветви, задний блуждающий нерв меняет свое название на задний желудочный нерв Latarjet. Последний проходит сзади по малой кривизне желудка, где дает ряд желудочных ветвей и оканчивается задней вороньей лапкой, иннервирующей антральный отдел и пилорическую часть.
Двенадцатиперстная кишка представляет собой начальный отдел тонкой кишки, начинающийся от пилорической части желудка и оканчивающийся в двенадцатиперстно-тощем изгибе Трейтца. Она располагается в глубине брюшной полости. Название двенадцатиперстной кишки происходит от греческого слова dodekadaktylos, обозначающего двенадцать пальцев, имея в виду пхддину, что, несомненно, ошибочно. Только проксимальный сегмент верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки подвижен и со всех сторон покрыт висцеральной брюшиной. Остальная часть двенадцатиперстной кишки также покрыта висцеральной брюшиной, но фиксирована к задней стенке брюшной полости задней париетальной брюшиной. При слиянии правого листка невыраженной брыжейки двенадцатиперстной кишки с задней париетальной брюшиной образуется связка Трейтца. Длина двенадцатиперстной кишки колеблется в пределах от 20 до 30 см, в среднем составляя 25 см. Диаметр ее примерно 4 см. тем не менее, он может изменяться в зависимости от изучаемого сегмента. Диаметр двенадцатиперстной кишки всегда больше, чем тощей или подвздошной кишок.
Двенадцатиперстная кишка огибает головку поджелудочной железы и прочно к ней фиксирована. Если представить образно, двенадцатиперстная кишка имеет форму буквы «С» с открытой стороной, направленной вверх и влево. В одних случаях форма буквы «О более закрытая и напоминает букву «О», в других случаях более открытая, как буква «U».
Хотя проксимальный сегмент верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки тесно прилежит к поджелудочной железе, он, тем не менее, не прикреплен к ее поверхности и не огибает ее, как остальная часть кишки.
В большинстве руководств по хирургии и анатомии задняя стенка нисходящей части двенадцатиперстной кишки ошибочно описывается и изображается свободной от висцеральной брюшины, с видимым мышечным слоем. Как было отмечено при описании эмбриологии двенадцатиперстной кишки, во время ее развития перед поворотом и в начале прикрепления к задней стенке брюшной полости париетальной брюшиной она уже покрыта висцеральной брюшиной. Двенадцатиперстная кишка полностью покрыта висцеральной брюшиной, хотя она прикрепляется к задней части брюшной полости париетальной брюшиной. Исключением является только внутренняя поверхность двенадцатиперстной кишки, где в ее ворота входят артерии и вены.
Могут встречаться различные варианты расположения двенадцатиперстной кишки в результате нарушений поворота или прикрепления париетальной брюшиной к задней стенке живота.
Классически и условно в двенадцатиперстной кишке выделяют четыре сегмента, или части. Это разделение в первую очередь определяется изменениями направления хода двенадцатиперстной кишки, затем анатомическими причинами. Краткое описание каждого сегмента приводится ниже.
1. Верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Длина ее около 5 см. Начинается около пилорической части и направляется как назад и вверх, так и отчасти вправо. Этот участок кишки можно разделить на два сегмента, имеющих небольшое отличие. Проксимальный сегмент протяженностью около 3 см полностью покрыт висцеральной брюшиной, свободен и подвижен. От его переднего края отходит печеночно-двенадпатиперстная связка. Эту часть рентгенологи описывают как луковицу двенадцатиперстной кишки (bulbus duodeni). На этом участке локализуется более 90% язв двенадцатиперстной кишки. За проксимальным сегментом верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки следует ди-стальный сегмент длиной около 2 см, который прикреплен к задней стенке брюшной полости и поэтому фиксирован на месте. Обычно границу между этими двумя сегментами обозначает гастродуоденальная артерия. Рентгенологи называют изображение дистального сегмента верхней части двенадцатиперстной кишки постбульбарным сегментом верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Передняя стенка верхней части двенадцатиперстной кишки тесно прилежит к воронке желчного пузыря. Поэтому воспалительный процесс желчного пузыря может распространяться на верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки и приводить к развитию холецистодуоденальных свищей с попаданием через них конкрементов в просвет двенадцатиперстной кишки. Изнутри двенадцатиперстная кишка представлена продольными, неглубокими, спадающимися складками. Их можно наблюдать как при рентгенологических, так и при эндоскопических исследованиях. Эти складки образованы слизистой двенадцатиперстной кишки.
Как будет показано далее, они отличаются от складок Kerckring, которые появляются в нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Верхняя горизонтальная часть содержит железы Briinner, которых меньше в проксимальной половине нисходящей части двенадцатиперстной кишки и совсем нет вдистальной ее половине. Поскольку первая часть проксимального сегмента двенадцатиперстной кишки свободна и подвижна, она легко доступна для хирургических манипуляций, за исключением случаев пенетрации дуоденальной язвы в поджелудочную железу.
2. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Это вторая часть кишки, которая начинается в верхнем изгибе и спускается вниз к правому краю позвоночного столба. Она огибает головку поджелудочной железы и плотно фиксирована к ней. Средняя длина нисходящей части двенадцатиперстной кишки 7,5 см. Эту часть кишки спереди пересекает брыжейка поперечной ободочной кишки, которая делит ее в этом месте на над- и подбрыжеечную части. Задняя стенка нисходящей части соприкасается со средним краем почки, почечной ножкой и правым мочеточником, нижней полой веной и сосудами гонад. На внутренней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки имеются складки Kerckring. Они располагаются поперечно, относительно толстые и постоянные. Складки Kerckring образованы слизистым и подслизистыми слоями. Эти складки никогда не захватывают всю окружность двенадцатиперстной кишки, появляются в месте соединения верхней горизонтальной и нисходящей частей кишки, и становятся более заметными дистальнее фатерова сосочка. Они продолжаются по всей двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишкам. Посередине нисходящей части двенадцатиперстной кишки, между ее медиальным краем и задней стенкой расположен фатеров сосочек. В него открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы.
Сосочек часто прикрыт складкой Kerckring, его нижний край прикреплен к стенке другой складкой, называемой уздечкой сосочка. Сосочек обычно располагается на расстоянии 8—11см от пилорической части, однако могут быть и другие варианты. Это расстояние может значительно сокращаться при язвенном поражении двенадцатиперстной кишки. Санториниев проток впадает на 2—3 см выше сосочка. В 1% случаев Санториниев проток может быть только панкреатическим протоком, выполняя функции протока поджелудочной железы. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки наиболее часто располагаются в нисходящей части кишки, особенно вдоль ее внутреннего края, около сосочка. Для выделения задней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки идистального отдела общего желчного протока также, как и задней поверхности головки поджелудочной железы, необходимо выполнить мобилизацию по Vautrin— Kocher.
3. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Известна гакже как поперечная часть, образующая изгиб с нисходящей частью. От своего начала она направляется горизонтально влево, пересекает позвоночный столб на уровне третьего или иногда четвертого поясничного позвонка. В среднем ее длина 12,5 см. Эту часть двенадцатиперстной кишки пересекает брыжейка тощей и подвздошной кишок, которые содержат верхние брыжеечные сосуды. Верхняя брыжеечная артерия выходит из-под нижнего края перешейка поджелудочной железы и вместе с верхней брыжеечной веной проходит впереди нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Иногда у больных астенического телосложения верхняя брыжеечная артерия может сдавливать нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки и вызывать дуоденальную непроходимость. Для вьщеления нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, которая расположена справа от верхней брыжеечной артерии, необходимо выполнить мобилизацию по Vautrin— Kocher. Для вьщеления же сегмента нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, расположенного слева от верхней брыжеечной артерии, следует выполнить мобилизацию по Cattell и Braash или разрез в брыжейке поперечной ободочной кишки. В забрюшинной области позади нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки расположены нижняя полая вена и аорта.
4. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки.
Вначале этот сегмент двенадцатиперстной кишки направляется косо вверх, а при достижении тела второго поясничного позвонка меняет направление и идет вперед и вниз, переходит в тощую кишку, образуя две надцатиперстно-тощий изгиб или угол Трейтца. Соединение двенадцатиперстной и тощей кишок фиксировано фиброзно-мышечной связкой Трейтца. Угол Трейтца имеет большое значение при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Длина восходящей части двенадцатиперстной кишки варьирует в пределах 2,5—5 см, у некоторых людей эта часть кишки отсутствует. Для выделения этого сегмента кишки можно выполнить мобилизацию по Cattell и Braasch или пересечь брыжейку поперечной ободочной кишки.
