Инвазивный мониторинг больного. Центральный венозный катетер. ЦВД.
Вы, конечно, хорошо знакомы с центральным венозным катетером и легочным артериальным катетером Сван—Ганца. Они позволяют выполнить «специальные измерения» быстро и достоверно. Недостатком их является то, что они инвазивны, дороги, часто выходят из строя и чреваты развитием угрожающих жизни осложнений. Инвазивный гемодинамический мониторинг обеспечивает высокоточные измерения в динамике, которые (в сочетании с показателями диуреза) указывают на адекватность восполнения объема жидкости.
Центральный венозный катетер измеряет центральное венозное давление (ЦВД), которое является показателем венозного возврата (т.е. объема крови) и функции правого желудочка сердца. Низкое ЦВД всегда означает гиповолемию, но высокое ЦВД может указывать на переполнение сосудистого русла или на сердечную недостаточность.
На фоне нормального диуреза значения ЦВД должны составлять около 12 см вод.ст. Если ЦВД возрастает выше этого уровня, а диурез остается неадекватным, значит, нарушена сократительная функция сердца либо измерения ошибочны в связи с плохой проходимостью венозного катетера. Ложный подъем ЦВД может быть также обусловлен аномально высоким внутригрудным или внутрибрюшным давлением, которое непосредственно передается на крупные торакальные вены. Вывод ясен: пока диурез неадекватен и ЦВД низкое — вводите жидкости. Но помните: у вашего пациента может не хватать жидкости даже при высоком или нормальном ЦВД. И еще одна подсказка: абсолютные цифры ЦВД значат меньше, чем его динамика; когда низкое или нормальное ЦВД внезапно подскакивает, вы должны замедлить инфузию.
Метод Сван—Ганца позволяет измерять периферическое давление («давление заклинивания») в легочной артерии, что отражает состояние циркулирующего объема и функцию левого желудочка сердца. Катетер Сван—Ганца, подобно центральному венозному, может использоваться только в сочетании с контролем за диурезом, исходя из нормального давления в легочной артерии 18 мм рт.ст. Как и ЦВД, низкое давление в легочной артерии всегда означает гиповолемию, высокое же давление может указывать на гиперволемию либо на дисфункцию левого желудочка. При установленном катетере Сван—Ганца вы можете получить информацию о функции сердца (сердечный выброс и сердечный индекс), адренергической реакции на повреждение или болезнь (периферическое сосудистое сопротивление) или тканевой перфузии (транспорт и потребление кислорода). Нормальный сердечный индекс служит подтверждением успешной оптимизации, в том числе и на фоне предшествующей почечной недостаточности. Если же давление в легочной артерии нормальное или высокое, а диурез и сердечный индекс остаются низкими, то в этом случае, скорее всего, показана медикаментозная коррекция инотропными средствами.
Приверженцы интенсивных действий и молодые врачи любят пунктировать центральную вену и особенно устанавливать катетер Сван—Ганца. Возможность инвазивного измерения наиболее важных показателей представляется «фантастической» и клинически привлекательной. Но инвазивный мониторинг — не панацея. Пресловутое измерение давления в легочной артерии у экстренных хирургических больных не всегда надежно и может обусловить ложную трактовку, как и показатели ЦВД. Катетеры Сван—Ганца дороги, не гарантируют от осложнений, а кроме прочего — редко добавляют что-либо к ведению больных. Известно ли вам, что плохие исследования существуют для того, чтобы поддерживать их использование? Припомните: когда в последний раз ваш анестезиолог «реально» эффективно использовал во время операции катетер Сван—Ганца, установленный перед вмешательством? Мы не можем припомнить такого случая.
