Ктo нуждается в предоперационной подготовке? Определение тяжести заболевания.
Хирургические больные часто «выглядят» плохо. Внешний вид больного обычно дает важное первое впечатление; добавьте к этому тахикардию, одышку, гипотензию, спутанность сознания, плохое периферическое кровоснабжение.
Здесь необходимо только одно, но основное исследование — лабораторное. Гемоконцентрация, отражающая аномально высокий уровень гемоглобина и гематокрита, означает либо тяжелую дегидратацию, либо секвестрацию жидкости во внеклеточное «третье» пространство. Анализ мочи со значительным превышением ее плотности дает схожую информацию. Электролитные расстройства в ассоциации с преренальной азотемией также свидетельствуют о резких объемных нарушениях.
Газовый состав крови дает информацию о респираторной функции и тканевой перфузии. Заметьте, что ацидоз у экстренного хирургического больного почти всегда означает молочнокислый ацидоз, ассоциированный с неадекватной оксигенацией тканей и анаэробным метаболизмом на клеточном уровне. Другие причины метаболического ацидоза — почечная недостаточность, диабетический кетоацидоз или отравление ядами — возможны, но крайне редки. Полезно также посмотреть на избыток оснований крови BE (Base Excess): его сдвиг до —6 и ниже является маркером серьезного метаболического ацидоза, что утяжеляет прогноз и требует незамедлительной коррекции.
Все больные с любой степенью перечисленных физиологических нарушений нуждаются в оптимизации. Естественно, объем ваших действий должен соотноситься с тяжестью наблюдаемых расстройств.
Оценка глубины коматозного состояния по шкале Глазго
Определение тяжести заболевания
Опытный хирург может лишь заглянуть в глаза пациента и тотчас оценить, «Насколько он болен». Однако такие характеристики, как «очень плох», «в критическом состоянии» или «не жилец», в устах разных людей имеют различное значение. Поэтому мы рекомендуем вам детально ознакомиться с универсальной системой подсчета физиологических параметров, которая позволяет объективно судить о том, насколько тяжело состояние вашего пациента. Эта система подсчета носит название APACHE II (Acute Physiological And Chronic Health Evaluation — оценка острых физиологических нарушений и хронических расстройств здоровья).
Она оценивает физиологические последствия острого заболевания и в то же время учитывает преморбидное состояние и возраст пациента. Количественные показатели легко подсчитываются на основе известных и доступных клинических и лабораторных данных и обоснованно коррелируют с заболеваемостью и летальностью. Сумма баллов менее 10 свидетельствует об относительно легком течении заболевания, а более 20 баллов — о критическом характере болезни. Вместо того, чтобы говорить своему шефу-хирургу, что этот пациент «действительно плох», вы можете сказать: «его APACHE II равна 29». И каждому ясно, что пациент нежизнеспособен.