Показания к операции на плевре при туберкулезе. Обследование перед операцией на плевре
Для решения вопроса о показанности операции на плевре необходимо как выяснить ее возможность с точки зрения общего состояния больного, так и определить ее целесообразность и техническую выполнимость в аспекте топографо-морфологических изменений в области предстоящего оперативного вмешательства. В частности, речь идет о способности коллабированного легкого к расправлению.
С самого начала надо разделить обнаруживаемые изменения по тому признаку, связаны ли они с коллапсом легкого и, следовательно, обратимы после расправления последнего или обусловлены стойкими патологическими процессами в легочной ткани. На таком делении будет основываться суждение о расправимости легкого и необходимости резекции легочной ткани, а также ее объеме.
Обследование начинают с более простых методов, которые, позволяя получить некоторые данные, дают возможность в то же время установить необходимость и порядок более сложных исследований.
Напротив, сочетание их с бронхоэктазиями или дефектами контрастирования более крупных бронхов — сегментарных, долевых — вплоть до их «ампутации» указывает на наличие в легком пневмосклеротических изменений.
Бронхография позволяет также диагностировать мелкие бронхиальные свищи и определить ход свищевого канала. Плеврография имеет в этом отношении меньшее значение, поскольку при мелких свищах особенно прикрытых фибрином, контрастное вещество, введенное в плевральную полость, в них просто не попадает. Диагностическая ценность плеврографии вообще сомнительна, так как контраст не проникает ни в завороты плевральной полости, прикрытые или заполненные фибрином, ни в наиболее труднодоступные для хирурга места в области реберно-диафрагмальных синусов, где стенки полости обычно сращены между собой.
Для оценки склеротических изменений в легком может быть применен способ А. Алтыпармакова — определение сократительной способности стенок бронхов во время бронхографии но изменению диаметра их просвета при кашлевых толчках. При резком уменьшении просвета можно считать, что функция бронхов сохранена и, следовательно, выраженных фиброзных изменений в коллабированном легком нет, то есть такое легкое сохранило способность к расправлению. Метод оценки субъективен со всеми присущими этому отрицательными чертами.
В ряде случаев, особенно при небольшом коллапсе легкого, удается наблюдать проникновение контрастного вещества в кортикальные отделы легкого. Это, разумеется, не настоящая капиллярная фаза, которую получают при исследовании неподжатой обычной легочной ткани, и на ангиопульмонограммах в этих случаях констатируют лишь некоторое затемнение. Тем не менее, при выпадении одной только этой фазы нельзя еще утверждать, что имеется истинная облитерация капиллярной сети легкого, поскольку в этих случаях возможно спадение ее, вызванное коллапсом, или даже временный спазм сосудов. Как и при бронхографии, такая картина свидетельствует о пневмосклеротических изменениях лишь при сочетании ее с деформацией, сужением, задержкой контраста или отсутствием контрастирования более крупных ветвей.
С теми же оговорками должны трактоваться данные сканнирования легких.
Вряд ли можно получить существенную помощь для диагностики состояния легкого от применения электроплетизмографии — метода регистрации абсолютной величины электрического сопротивления легочной паренхимы и его пульсовых колебаний. Хотя величина электрического сопротивления зависит от воздушности легочной ткани и в этом аспекте может быть полезна для суждения о наличии пневмосклероза, следует, однако, учитывать наличие на коллабированном легком панциря, а в самом легком — участков с обратимой гиповентиляцией, вызванной перегибами бронхов и образованием краевых ателектазов. Эти изменения, ликвидирующиеся при расправлении легкого, могут обусловить ложное истолкование данных электроплетизмографии до операции.
