Показания к искусственной легочной вентиляции. Расчет дыхательного объема
Вопрос, когда необходимо оставлять консервативные мероприятия по лечению острой дыхательной недостаточности и переходить к искусственной вентиляции легких остается дискутабельным.
На основании нашего опыта условиями для перевода больного на искусственную вентиляцию легких должен быть комплекс данных, из которых основными являются: отрицательная динамика клинического состояния, нарастающая усталость при осуществлении акта вдоха, гиперкапния свыше 60 мм рт. ст. Степень насыщения крови кислородом мы не считаем ведущим показателем, так как больные, как правило, получают оксигенотерапию, которая искажает действительное положение.
Из 30 больных с послеоперационной острой дыхательной недостаточностью, которым была применена искусственная вентиляция легких, у 16 из них была получена непосредственная эффективность. Однако среди больных этой группы в последующем погибло 7 человек от возникших эмпием и бронхиальных свищей, эрозивного профузного кровотечения. Высокая летальность в наших наблюдениях ни в коей мере не говорит о низкой эффективности метода.
В период освоения искусственной вентиляции легких (1964 г.) отсутствие достаточного опыта привело к расширению показаний по использованию этого метода, в результате чего больные погибали от осложнений и причин, не связанных с острой дыхательной недостаточностью. По мере изучения особенностей искусственной вентиляции легких нами были более четко определены показания.
При послеоперационной острой дыхательной недостаточности чрезвычайно сложно выбрать режим должной величины минутной вентиляции. Предлагаемые номограммы Энгстрема, Рэдфорда, Добкина и др. для расчета режимов искусственной вентиляции легких в легочной хирургии могут иметь только условное значение. И номограммы, и данные функции аппарата внешнего дыхания, выявленные до операции, дают режим без учета той патологии, которую вносит сама операция и осложненный послеоперационный период.
Наши наблюдения показали, что в новых, значительно измененных условиях (пневмонэктомия, торакопластика, пневмония в единственном оставшемся после пневмонэктомии легком и др.), необходимый режим устанавливается на основании тщательной оценки состояния больного, данных кислотно-щелочного равновесия и газов крови в каждом конкретном случае.
Эффективную дыхательную реанимацию у ряда больных мы могли объяснить применением высоких положительных давлений на вдохе. Вентиляция в течение нескольких дней велась при режиме давления вдоха 40—50 см вод. ст. Такие давления и клинически, и по кислотно-щелочному состоянию были оптимальными. Эти данные не соответствуют указаниям К. Блажа и С. Кривда о том, что при давлении на вдохе в 50 см вод. ст. полностью прекращается легочное кровотечение.
В связи с изменившимися условиями дыхания при искусственном вдувании газовой смеси выступают такие решающие факторы, повышающие сопротивление дыханию, как патологически измененные бронхи, воспалительные изменения в легочной ткани, гипертензия в системе легочной артерии, ригидность грудной клетки и прочие факторы, препятствующие эффективному вдоху. Поэтому при стремлении снизить давление нужно учитывать характер процесса и возможное падение внутриальвеолярного давления.
При послеоперационной искусственной вентиляции легких у детей также была необходимость применения сравнительно высоких величин положительных давлений, что зависило от сопротивления узких просветов бронхов.
Больные с послеоперационной острой дыхательной недостаточностью с большим трудом «привыкают» к респиратору. Наряду с известными способами синхронизации дыхания больного с ритмом работы респиратора, нами применялся метод сигнальной синхронизации. Метод основывается на создании условного рефлекса на вдох. Особенно эффективна эта методика при предоперационной тренировке на респираторе с последующей послеоперационной искусственной вентиляцией. Для подачи сигналов к респиратору подключается простое устройство, сигнализирующее больному о начале вдоха (загорающаяся лампочка).
