Кровотечение при искусственном параличе диафрагмы. Клиника искусственного паралича диафрагмы
Одним из наиболее грозных осложнений после операции искусственного паралича диафрагмы является тяжелое легочное кровотечение. Мутти и Фаерман на 135 операций на диафрагмальном нерве установили такие кровотечения в 15 случаях. Мы наблюдали 5 случаев тяжелого легочного кровотечения после операции искусственного паралича диафрагмы. Подобные же осложнения описывает ряд авторов.
Легочные кровотечения после операции на диафрагмальном нерве наблюдаются главным образом в тех случаях, когда операция производится при наличии выраженных фиброзных процессов, а также у больных, у которых в прошлом имели место легочные кровотечения.
Из осложнений со стороны нервной системы следует отметить появление симптома Горнера, заключающегося в сужении зрачка и глазной щели, западении глазного яблока и гиперемии его. Осложнение это обусловлено нарушением целости симпатических волокон, идущих к диафрагмальному нерву. После френикоэкзереза эти явления могут иногда держаться длительное время.
Интересно отметить, что после алкоголизации диафрагмального нерва симптом Горнера наступает гораздо чаще, чем после френикоэкзереза (более чем в 60%), и носит очень кратковременный характер.
В редких случаях наблюдается парез верхней конечности соответствующей стороны. Объясняется это травмой плечевого сплетения, случайной анестезией его или пропитыванием спиртом. В последнем случае парез может быть длительным.
Клиника искусственного паралича диафрагмы
Последствием выключения диафрагмального нерва является паралич соответствующей половины диафрагмы. Вследствие потери тонуса, диафрагма не может противостоять преобладающему внутрибрюшному давлению и поднимается вверх. Степень поднятия диафрагмы зависит главным образом от эластичности легочной ткани и от наличия сращений в плевральной полости.
Чем эластичнее легочная ткань и чем меньше в плевральной полости сращений, тем большего поднятия диафрагмы можно ожидать после ее паралича. При применении френикоэкзереза степень поднятия диафрагмы совершенно не зависит от длины извлеченного нерва. Движения диафрагмы на оперированной стороне становятся парадоксальными, т. е. во время вдоха диафрагма поднимается, а при выдохе опускается. В более редких случаях диафрагма делается неподвижной.
Относительно того, являются ли парадоксальные движения диафрагмы обязательным следствием ее паралича, существуют разногласия. Вальтер наблюдал парадоксальные движения диафрагмы из 26 только в 5 случаях. Унферрихт указывает, что парадоксальные движения парализованной диафрагмы наблюдаются довольно редко.
Основываясь на собственных наблюдениях, мы считаем, что после операции на диафрагмальном нерве парадоксальные движения диафрагмы обязательны, и отсутствие их всегда должно вызывать сомнение в правильности произведенной операции. Исключение составляют только те случаи, когда до операции диафрагма, вследствие больших сращений, была совершенно неподвижной.
Паралич диафрагмы по нашим наблюдениям наступает немедленно после операции: рентгеноскопия, произведенная непосредственно после вмешательства, всегда обнаруживала поднятие диафрагмы и парадоксальные движения ее. В дальнейшем поднятие диафрагмы постепенно увеличивалось.
Серьезных расстройств дыхания или кровообращения после операции искусственного паралича диафрагмы обычно не наблюдается. В первые дни после операции бывает нередко небольшая одышка, более тяжелая одышка наступает главным образом в тех случаях, когда операции подвергаются больные с обширными двусторонними поражениями легких или пожилые люди старше 40 лет.
В этих случаях, вследствие окостенения реберных хрящей, не может развиваться викарное реберное дыхание, и одышка принимает иногда тяжелый и даже непоправимый характер. Ввиду этого необходима особая осторожность при определении показаний к применению операции на диафрагмальном нерве у пожилых больных. Тяжелая одышка наблюдается иногда в тех случаях, когда операция искусственного паралича диафрагмы применяется при наличии пневмоторакса на другой стороне.
